医疗卫生机构自检自查报告

微文呈现整理的医疗卫生机构自检自查报告（精选6篇），汇集精品内容供参考，请您欣赏。

医疗卫生机构自检自查报告 篇1

一、加强领导，积极动员，明确责任要求

医院管理处党支部能够认真贯彻学校党委及机关党委有关的文件精神，始终把作风建设作为一项长期的基本工作来做，把领导班子作为作风建设的主体，并成立了医院管理处机关作风建设领导小组，制定了《医院管理处关于进一步加强作风建设的实施方案》。处领导班子多次在处长办公会上强调加强作风建设的重要性，逐步明确了指导思想、工作方向等。我处在今年5月正式更名后，根据调整后的工作职能重新确定了以“统筹、协调、规范、监管”为核心的职能定位，以“和谐、进取、敬业、高效”为核心的团队精神和以“服务医院建设、经营、改革与发展”为核心的工作宗旨，并张贴上墙，形成了富有特色的处室文化。严格执行领导干部廉洁从政的有关规定，按照“一岗双责”的要求，强化责任目标，一级抓一级，层层抓落实。

对于作风建设和创先争优等方面的材料，我们设立了专门档案资料卷宗，实行集中管理，将作风建设列入议事日程，融入各项工作，与业务管理工作同步部署，并将其纳入到领导干部考核测评指标当中。

二、多措并举，改善服务，切实加强处室作风建设

(一)加强理论及业务学习，增强服务能力

我处一直将理论学习作为加强党员思想建设的首要途径。经常在利用支部会议的时间组织大家集体学习国家和学校下发的各类关于作风建设和廉政建设的文件以及各级领导的重要讲话，并对内容进行详细的`解读，领会其中的精神。积极组织大家观看各类作风和廉政建设宣传教育片和学校举办的各类展览，在加强党员干部转变工作作风和廉洁从政意识的同时也陶冶了情操。

为积极响应学校关于建设学习型机关的号召，我处将业务学习贯穿于日常工作生活当中。为了切实提高工作人员的整体素质，我处于去年专门购置了一批业务知识图书，建立了图书角，方便了工作和生活中的查阅和学习，丰富了大家的精神生活。今年我处制定了《医院管理处20xx年度内部业务学习计划》，把办公自动化、公文写作、内部规则制度、会议筹备知识等作为培训内容，要求45岁以下的党员干部必须参加培训，并将其作为年终业绩考核的重要指标之一。

我处还积极派人参加卫生部、省卫生厅等上级行政部门组织举办的各种业务培训，特别是在我省即将开展的住院医师规范化培训方面投入了大量精力，除加强自身的学习研究以外，我们还组织各附属医院培训部的负责人到上海等发达城市进行调研学习，撰写了调研报告。对于每次培训，参加人员都在培训结束后将培训内容制作成PPT，在处内进行成果汇报演示。

(二)调整职能分工，完善制度建设

我处始终把制度保障作为加强机关作风建设的一项长期的基本工作来抓，经过多年的完善和改进，逐步建立了一些符合本部门实际的工作制度。2009年我们将细化后的职责分工、制度规范和办事流程等汇编成册，并于去年完成了再版工作。针对机关作风建设工作，我们专门制定了《医院管理处工作规则》、《医院管理处综合管理制度》、《医院管理处工作人员行为规范》、《医院管理处工作人员深入基层调研及指导工作注意事项》等制度规范等10项，工作流程三项。今年我处更名后，将内设科室和相应的岗位职责进行了重新调整和分配，各科室也将所负责的工作进行了全面的梳理，并陆续制定了几项规章制度。我处已计划明年上半年再次扩充和修订制度汇编，作为完善部门制度建设的重要保障。

(三)加强信息化建设，提高工作效率

信息化建设作为提高工作效率的重要手段是本届领导班子上任以来主抓的重点工作之一。我处网站自20xx年初全面升级以来，不断修正完善，充实内容，及时将各类文件信息、工作动态、办事指南等上网公开。其中的咨询与投诉窗口作为我处与广大师生交流的平台，起到了答疑解惑、处理投诉、建言献策的良好效果，现已处理投诉与各类咨询等事宜44项，得到了师生的好评。今年，我处还在网站中增加了内部工作区板块和管理论坛功能，用于上传和共享会议纪要、内部文件等材料，也为校内各医院工作人员的信息传递和交流讨论提供了平台，使各项工作能够更加及时、有效的开展。此外，为了提高文件传递及处理效率，我们专门制作了“文件处理追踪反馈单”并在网站的下载服务栏目中增加了文件登记表单，使我们能够及时了解各医院对于文件的处理进程。

在信息宣传方面，今年我处创新了《吉林大学医疗卫生工作简报》的出版方式，提出了“e”路领“鲜”的信息传播理念。不仅改革了出版方式，将以往的书面出版改为依托我处网站和校内邮件群组系统的网页推送出版，大大提高了出版和发送效率，节约了出版成本;同时还增加了栏目内容，将医学事业发展及医院管理方面的最新动态和热点问题进行收集整理并进行深度挖掘，及时为领导提供了有价值的参考资料。

(四)公开服务承诺，规范服务行为

公开服务承诺是提高党员干部服务自觉性、规范性、文明性的重要手段。全处上下充分认识到这个环节的重要性，根据各自的工作性质和特点，围绕实行信息公开、首问负责制、端正服务态度、提高服务意识、文明规范服务、提高服务满意度等方面做出明确承诺，并将承诺内容制作成宣传展板，张贴上墙，时刻提醒各级干部要时刻以承诺的内容审视和约束自己，不断强化服务意识，改善服务态度，改进服务方式，提升服务质量。

(五)加强廉政建设，做好风险防范

廉洁从政是树立良好机关作风的根本保障。我处多次召开支部会议，集中学习或布置学习包括《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》和《直属高校党员领导干部的廉洁自律“十不准”》在内的各项规定，并制定了《医院管理处财务报销制度》、《医院管理处党风廉政建设责任制度》、《医院管理处工作人员深入基层调研及指导工作注意事项》等规章制度，并将“8个禁止”和“52个不准”张贴上墙，进一步加强了全处党员干部的廉政意识和约束力度。

在今年学校开展的廉政风险防范管理工作的过程中，我处按照学校的有关要求积极做好风险防范自查的各项工作，准确地查找到各个岗位存在的风险点并制定针对性的防范措施，做到了科学防范，有效监督，更加完善了我处的廉政体系建设，得到了检查组的一致好评。

(六)加强内部管理，改善办公环境

严格的内部管理和良好的办公环境是展现部门形象、提供优质服务的重要手段。我处于20xx年制定了《医院管理处工作人员行为规范》，对仪表、语言、行为、礼仪等方面进行了规范。在环境卫生方面，我处制定了轮流值日制度，并要求各个办公室定期进行垃圾废物清查，切实做到卫生方面无死角，努力营造一个清洁、舒适的服务和办公环境。

三、今后改进的方向

经过全处党员干部的集体努力，目前我处的机关作风建设体系已基本形成，也得到了领导和广大师生员工的认可，但仍存在一些需要改进的地方。今后我处将在以下方面做出努力：

(一)进一步提高全处党员干部对于机关作风建设重要性的认识。号召大家及时学习国家及学校的相关文件和规章制度，特别是针对年轻的干部和新入职的工作人员要组织专题培训，提高他们的责任意识和服务意识，使作风建设真正落到实处。

(二)进一步探索提高服务效能的途径。不仅要提高各项工作和服务的效率，更要注重服务的效果和质量，把提高机关服务效能作为今后努力的一个重要目标。

(三)在工作人员佩戴标识和执行工间操制度方面，大家的重视程度不一致，工会活动日主题内容还不够丰富，我处距学校的要求还有一定的差距，今后要着力加以改进。

医疗卫生机构自检自查报告 篇2

一、宣传《社会保险法》情况

通过多角度、多层次、多视点地宣传《社会保险法》，把法律内容普及到各类用人单位和广大劳动者中去，充分调动社会各界学习、宣传、贯彻《社会保险法》的积极性，确保贯彻落实到位;同时扩大了群众的知晓度、提高了的群众参与度，有效地促进了我县医疗、工伤、生育保险的扩面工作。一是通过印发宣传单、播发电视游字广告、刊编宣传栏、开展大型户外咨询活动、举办培训班、发送手机短信、开通咨询热线发布政策等方式，做好《社会保险法》和医疗、工伤、生育保险政策宣传，如：印发城镇职工基本医保宣传单1.5万余份、城镇居民基本医保宣传单2万余份，邮寄未成年人参保宣传新年贺卡1.2万张等;二是组织《社会保险法》宣传队，出动宣传车深入全县18个乡镇、社区进行宣传，并不定期在全县主要集镇利用“圩日”进行现场咨询、释疑解惑;三是通过省、市、县新闻媒体，结合身边人、身边事的典型事例进行宣传，如：工人报、手机报以《彰显更多民生关怀》为题，报道了我县尹某因工伤死亡供养亲属获88万元补助金的事例，在全县引起了一定的反响。

二、医疗、工伤、生育保险参保情况

我局严格按照《社会保险法》的规定，督促引导用人单位参加医疗、工伤、生育保险，及时足额缴纳医疗、工伤、生育保险费，自觉履行法定义务。坚持“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则，依法集中组织开展扩面征缴，让医疗、工伤、生育保险覆盖民生的各个角落。xx年7月1日施行《社会保险法》后，在已实现高覆盖的基础上，努力做到应保尽保。xx年底城镇职工基本医疗保险参保单位367家，xx年6月城镇职工基本医疗保险参保单位422家，新增参保单位55家。

加强了农民工的参保工作。《社会保险法》第23条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”对参加职工医保的对象没有界定必须是“城镇职工”。《社会保险法》实施后，我县农民工参保人数达到8693人，其中：城镇职工基本医疗保险1923人、工伤保险6770人。

三、医疗、工伤、生育保险基金收支管理情况

医疗、生育保险基金健康运行，统筹资金使用率达到上级主管部门的要求，做到了年年有结余。工伤保险基金收不抵支。造成这一现象的主要原因：一是《社会保险法》提高了一次性工亡补助金标准和一次性伤残补助金标准。将一次性工亡补助金标准调整为全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍;二是《社会保险法》增加了工伤保险基金的支出项目。将工伤预防费用增列为基金支出项目;将一次性工伤医疗补助金、住院治疗工伤期间的伙食补助费，以及到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费改由基金支付;三是我县工伤保险参保单位多为高风险行业，这些行业伤残事故率高，一旦发生多起工亡事故则面临巨大支付压力。

四、医疗、工伤、生育保险缴费情况

医疗、工伤、生育保险扩面征缴工作有待进一步加强。近几年来，虽然全县工业经济发展迅速，但和先进县市区相比，经济总量依然偏小，人均收入相对较低，因而直接影响医疗、工伤、生育保险缴费基数的提高和征缴总额的增幅。部分行业、企业在《社会保险法》实施过程中有抵触情绪，态度不够积极，甚至存在不参保、不缴费等违法行为;少数群众虽已参保但尚未缴费或缴费不及时，给医疗、工伤、生育保险扩面征缴工作带来很大压力。

医疗、工伤、生育保险工作机制有待进一步健全。《社会保险法》实施至今，各部门齐抓共管、全社会共同参与的运行机制还不够完善，在一定程度上制约了工作的深入开展。社会保险工作制度建设还存在一些薄弱环节，镇村服务平台建设不适应医疗、工伤、生育保险工作的实际需要，医疗、工伤、生育保险工作队伍的整体素质和业务水平有待进一步提高。

五、经办机构服务情况

打破陈规创新服务模式，为群众提供方便、快捷、贴心、安全的人性化服务。

邮寄申报――方便体弱多病、行动不便、居处偏避和异地安置的参保居民申报医保业务，可以在规定的时间内将全部申报材料邮寄到县医保局。县医保局收到申报材料进行审批后，根据补偿对象提供的银行账号将补偿金通过网银到账。

网络核算――患者出院时通过“市医疗保险信息管理系统”，实行刷卡就医实时结算，超过统筹基金支付封顶线部分的医疗费用，经过系统核算后直接转入大病医疗保险理赔数据库，承保大病医保的商业保险公司，凭医保局出具的结算单理赔。

网银报账――异地安置、统筹区域外就诊不能刷卡报账的参保人，在报销医药费用时，不需前往县医保经办大厅，只须将住院发票等相关报账资料的原件邮寄过来，工作人员经过规范的报账流程办理后，一周内，报销的医药费就可通过网银到账。

刷卡就医实时结算――在市内，我县城镇职工、居民医保患者到定点医疗机构就诊实行刷卡消费，患者只缴纳本人应负担的医疗费。如参保患者需更换定点医院，向医保局提出申请并获批准后即可更换。

“两定”机构管理进一步加强。采用定期检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合方式，对28家定点医疗机构及15家定点零售药店的.稽核，重点查处定点医疗机构冒名住院、挂床住院、分解住院次数、假报虚报单病种、违规结算等情况进行专项稽核;重点查处定点零售药店违反医保政策规定，刷医保卡销售化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的情况。

六、医保信息网络平台建设情况

依托“市医疗保险计算机信息管理系统”，打造“管理下移、服务前移”的医保经办新模式，医保经办网络不断向乡镇、社区延伸。我局一是采取与定点医院、药店等服务机构平台对接的方法，定点一个服务机构就落户一个“市医疗保险计算机信息管理系统”终端，实现实时、有效的双平台对接;二是以中心乡镇、重点社区和矿区为基础，逐步向周边延伸辐射，让平台为更多的参保群众服务实现效能最大化;三是降低乡镇卫生院搭建平台的安装、运行成本，免费提供医保读卡器、安装医保程序和免收网络维护费;四是开展定期或不定期的上岗、在岗免费培训，提升业务技能。

目前，一个以县医保经办大厅、县人民医院、县中医院、金龙药店等7个县级经办机构、定点服务机构为支柱，以中心乡镇、重点社区、重点矿区等36个基层定点服务机构为基础的三级医保信息网络平台，已成功搭建并正常运行。三级医保信息网络平台给群众带去了三大实惠：一是刷卡就医实时结算，既缓解了县级经办机构压力又为医保患者提供了方便;二是合理引导医保患者“小病基层治疗、大病进县医院”的就医流向，提高了医保基金的科学使用程度;三是在基层医院就近住院、健康体检，最大限度地降低了医保患者的经济负担。

七、医疗、工伤、生育保险档案管理情况

《社会保险法》第74条第二款规定：“社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案，完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。”我局的档案管理工作成绩显著。

档案室配备专职档案管理员1名，兼职档案员5名。业务档案分为参保类、待遇类、工伤生育类、财务统计类等4大类。目前，全局已入库档案共673卷，合计总件数7.14万件。库房达到“九防”要求。档案管理效益初步显现，先后为有关单位和人员提供信息服务、出具各种证明96次，年均接待查阅档案人员49人次。档案管理工作在省里争得荣誉，xx年2月被省人社厅、省档案局授予“全省社会保险业务档案达标验收优秀单位”称号，今年5月又被省社保档案达标验收领导小组授予“xx-xx年全省社会保险业务档案达标验收工作先进单位”称号。

我局利用“省社保业务档案网络管理系统”，设置建立了模拟库房，在档案资料真实上架的同时，对系统数据档案进行“系统”上架，完全做到档案索引计算机模拟操作，实现从医保档案采集、分类、组卷、整理、打印编目、审核、入库、库房管理和利用等全过程的计算机管理。前台工作人员只需进入系统内网就可查阅陈旧业务信息，虚拟库房索引功能更方便了查询功能的应用。

医疗卫生机构自检自查报告 篇3

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。

2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。

4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。

5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医疗安全。

6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。

7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。

8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查，对发现的问题向全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。

二、加强医患沟通，增进医患理解

1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如:入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。

2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的`必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

4、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。

5、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。

6、加强医院投诉管理工作，实行首诊负责制，积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。

三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对

1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，依法处理相关责任人并予以通报。

2、不断完善医疗安全事件的应急处理预案，做到积极有效应对，尽可能的消除医疗安全事件的不良影响。

四、存在的不足

通过此次自查，我们也发现了一些不足:

1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。

2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。

医疗卫生机构自检自查报告 篇4

20xx年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的`地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药物。

医疗卫生机构自检自查报告 篇5

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

我单位历来高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。成立了以主要领导为组长，以分管领导为副组长的医保工作领导小组，建立健全了《医保管理工作制度》、《处方管理制度》、《医疗保险病历、处方审核制度》、《医疗保险有奖举报》等制度并严格遵守执行。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

在县医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，使每位就诊人员更加熟悉目录。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的'交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、系统的维护及管理

我们重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与天风软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

总之，经严格对文件要求自查，对内进一步强化质量治理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，圆满完成参保人员的医疗服务工作。

医疗卫生机构自检自查报告 篇6

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，按照《溧水区“加强医德医风建设 防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字[20xx]81号)要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情况通报如下：

一、已开展的工作

区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。

二、存在问题

(一)病历质量及管理

1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。

2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。

3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前讨论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。

4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；

5.仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。

(二)核心制度的落实

1.交接班记录不及时、不完整，甚至交接记录空白。

2.疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。

3.三级查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡薄。

4.“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“危急值”的临牀意义，对“危急值”不够重视。

(三)医院感染管理

医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。

(四)医疗质量监督管理

未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的`质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。

三、下一步工作建议

(一)提高认识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的认识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。

(二)强化质量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。

(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩办法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。

各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为群众健康服务。