参观学习社区治理工作方案

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参观学习社区治理工作方案 篇1

为贯彻落实《关于推进市域社会治理体系和治理能力现代化的实施意见》（扬发〔20xx〕24号）、《关于全面加强基层基础建设推进市域社会治理现代化的实施意见》（扬发〔20xx〕25号）文件精神，推进民政领域市域社会治理现代化工作，现制定实施方案如下：

一、指导思想

深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，以推进市域社会治理体系和治理能力现代化为目标，不断优化基层社区治理体系，持续加大社会组织和社会工作推进力度，提升基层治理效能。

二、重点任务

（一）夯实社区治理功底，提升为民服务水平

1、完善社区治理架构。健全党组织领导的自治、法治、德治相结合的城乡基层治理体系，推广建立城市社区治理委员会，构建以社区党组织为领导核心，基层群众性自治组织为基础，村（居）民为主体，多元主体共同参与的社区治理架构。继续推进“政社互动”，进一步厘清乡镇（街道）和村（居）民委员会的权责边界，修订社区允许盖章目录清单，执行准入制度，切实减轻基层负担。

2、强化社区民主自治功能。深入开展民主选举、民主协商、民主决策、民主管理、民主监督实践。依法组织开展新一届村（居）委会换届选举工作，确保到2021年村书记主任一肩挑比例达70%。制定城乡社区协商规范化指引，指导城乡社区协商向标准化、制度化推进。积极开展引导社区开展“微”自治活动，以社区网格为基础，将自治向小组、楼栋、院落、街坊等治理末梢延伸，引导居民在网格内开展协商议事活动。

3、提升精细化服务水平。以居民需求为导向，健全社区服务体系。持续推行“全科社区工作者”服务模式，今年底实现城市社区全覆盖，让社区工作者有更多精力和时间进网格开展管理服务工作。推进社区、社会组织、社会工作“三社联动”，完善社区组织发现居民需求、统筹设计服务项目、支持社会组织承接、引导专业社会工作团队参与的工作体系。培育一批城市“三社联动”示范社区，逐步扩大农村社区试点范围。

4、加强社区工作者队伍建设。完善社区工作者队伍职业体系建设，推动各地建立城乡社区工作者岗位等级序列，继续执行工资自然增长机制。畅通职业发展通道，吸引优秀人才到社区一线干事创业。实施“社区书记（主任）十百千培育计划”，全面开展社区工作者教育培训工作，到2025年，培训1000名以上社区工作者，培育100个以上优秀社区负责人，重点培育10名以上全省有影响、全市起示范的名优社区主任并纳入组织部高层次人才计划，着力打造一支年龄结构合理、综合素质优良的专业化、职业化社区工作者队伍。

（二）培育壮大社会组织，加大政府购买服务

1、建立社会组织孵化基地。指导有条件的地方探索设立孵化培育资金，建设孵化基地，为初创的社区社会组织提供公益创投、补贴奖励、活动场地、费用减免等支持。到2021年50%的街道（乡镇）和20%的社区要建立社会组织孵化基地。

2、培育发展社区社会组织。通过简化手续，积极发展生活服务类、公益慈善类和居民互助类社区社会组织，特别是社会工作机构，重点培育为老年人、妇女、儿童、残疾人、失业人员等特定群体提供专业服务的社区社会组织，支持运用社会工作专业方法，开展社区照顾、精神慰藉等服务。

3、加大政府购买服务力度。建立多元化、制度化的资金保障机制，协调财政局出台相关指导意见，指导推动政府购买服务工作，引导政府资金、社会资金等向社区社会组织和服务项目倾斜。指导各县（市、区）乡镇（街道）编制年度购买服务计划，制定并公布乡镇（街道）购买服务指导性目录。

（三）完善社会工作政策，强化专业力量支撑

1、不断完善社会工作相关政策。加强调查研究、政策拟定力度，建立健全支持民办社会工作服务机构发展的.长效机制，与相关部门探索建立社会工作者职业资格与职称对应关系、职称岗位开发、队伍建设、社会工作服务规范等制度，持续推进社会工作专业体系化、制度化、专业化进程。

2、加大社工机构经费支持力度。协调有关部门逐步扩大财政资金对民办社会工作服务机构发展的支持规模和范围。加大福利彩票公益金对民办社会工作服务机构发展支持力度，扶持壮大社会治理急需、具有发展潜力的民办社会工作服务机构。支持、引导社会资金参与支持民办社会工作服务机构发展，逐步形成多元化、稳定化、制度化的经费保障机制。

3、强化社工机构发展与引导。引导社工机构根据自身工作特长，聚焦明晰自身工作范围、服务对象、服务专长，加大综合性、专业性社工机构发展支持力度。根据社工机构运营中的具体需求，开展专项能力提升培训项目。严格按照国家规定，对优秀民办社会工作服务机构及有关专业人才进行多种形式的表彰奖励。

三、保障措施

1、强化组织领导。成立市民政局市域治理民政领域专项工作小组，办公室、基层政权和社区建设处、社会组织管理局、慈善与社会工作处等处室共同参与，基层政权和社区建设处负责统筹协调整体工作，其他业务处室按既定工作任务稳步推进。

2、狠抓调研创新。各相关业务处室，结合长期工作计划，在市域治理工作中要进行体制机制探索，加大基层调研走访力度，参考借鉴周边省市和基层优秀做法，推进民政领域市域治理体系创新创优。

3、加大宣传报道。对照上级下达的各项工作任务，市民政局要对在市域治理工作中产生的具有探索引领性的工作事项、突出个人事迹、典型工作模式进行大力宣传，并及时和上级部门沟通推荐。

参观学习社区治理工作方案 篇2

为进一步推进我市市域社会治理现代化试点工作，建设更高水平的平安钦州，根据《中共钦州市委员会、钦州市人民政府关于印发〈钦州市推进市域社会治理现代化试点工作实施方案（20xx-20xx）〉的通知》（钦发〔20xx〕14号），结合实际，制定本方案。

一、工作目标

20xx年以开展市域社会治理现代化试点为抓手，深入开展基层自治建设、城乡社区协商、关爱帮扶弱势群体、健全基层公共服务、完善社会组织体系建设等工作，发挥政治、法治、德治、自治、智治“五治融合”作用，全面推进全国市域社会治理现代化试点工作；2021年市域社会治理体系基本成型；到20xx年5月，通过3年试点工作，实现社会治理手段进一步完善，风险防范化解水平进一步提高，公共服务水平进一步提升，社会治理能力进一步加强，平安钦州建设跃上新台阶，建成全区一流、全国优秀的市域社会治理现代化试点城市。

二、工作任务

（一）发挥政治引领作用，凝聚市域社会治理合力

1.落实平安建设领导责任制度。健全完善社会治理体制，将推进社会治理现代化、深化平安建设工作列入重要日程。加强整体设计、整合资源力量、完善政策措施、强化督导考核、研究解决重大问题，把社会风险防控贯穿规划、执行、监督各领域各环节，做好群众安全感巩固提升工作，推动社会治理融入市域经济社会发展过程。

2.完善基层组织运行机制。统筹上级部门支持社区的政策，整合资金、资源、项目等，以社区党组织为主渠道落实到位。确保社区党组织有资源有能力为群众服务。对社区内有关重要事项决定、资金使用等，发挥社区党组织的主导作用。推进社区减负增效。稳妥有序推进市域内村改社区工作，同步调整或者成立党组织，跟进和加强党的工作，理顺管理体制和运行机制。

（二）发挥法治保障作用，保持市域社会治理定力

1.完善重大决策社会稳定风险评估机制。加大保障和改善民生力度，妥善协调各方面利益关系，源头预防和减少社会矛盾。全面落实市域重大决策社会稳定风险评估制度，推动矛盾风险防范与经济社会发展同步规划、同步实施。

2.抓好风险防范工程。健全市域维护国家政治安全工作体系，依法加强境外非政府组织管理和重点人员教育管控，建立健全反奸防谍责任体系。严厉打击宗教极端、民族分裂、邪教活动，成立市级外来少数民族群众服务管理工作站。加强钦州关爱中心建设，积极探索创立具有钦州特色的帮教模式。

（三）发挥德治教化作用，促进市域社会治理内力

1.建立道德约束激励机制。全面推进和规范基层红白理事会、道德评议会等评议机制建设，设立善行榜、义举榜等平台，开展“星级文明户”“文明家庭”等评选，形成良好的道德约束激励机制。在党委领导和有关部门指导下，全面加强村规民约、市民公约建设，建立健全监督和奖惩机制。指导群团组织、协会商会等加强行业规章、团体章程等建设，弘扬公序良俗。

2.加强农村精神文明建设。推动城乡社区治理与脱贫攻坚相互促进、深度融合，突出抓好易地扶贫搬迁社区治理工作。对标全面建成小康社会目标，加快补齐农村基础设施和公共服务短板。加强农村精神文明建设和基层治理，大力培育乡风文明、淳朴民风、良好家风，保持农村社会和谐稳定。推进农村产权制改革，因地制宜、连片推进农村人居环境整治和乡村风貌提升改造，持续推进“美丽钦州”乡村建设，开展美丽村屯示范点创建，改善农村群众生产生活条件，打造干净整洁生态宜居平安和谐的新农村。

（四）发挥自治强基作用，激发市域社会治理活力

1.加强市域协商民主制度建设。全面落实镇（街道）协商，制定协商事项清单。加强城乡社区协商，充分发挥村（社区）党组织在基层协商中的'领导作用，完善村（社区）民主选举、民主协商、民主决策、民主管理、民主监督制度，全市100%的村落实，重大事项决策四议两公开。在全市范围内统筹制定县（区）职能部门、镇（街道）在村（社区）治理方面的权责清单，依法确定村社区工作事项。加强基层群众性自治组织规范化建设，合理确定其管辖规模和范围。大力开展民主法治示范村社区建设，坚持和发展新时代“枫桥经验”，加强执法司法区域协作和民间纠纷人民调解工作，100%的村社区建立村居民委会议，村居民代表会议，村居民议事会理事会等议事协商载体开展群众说是民情恳谈，百姓意识，妇女意识等协商活动，促进我市社会和谐。

2.完善群众参与制度。加强社会工作人才队伍和社会工作服务机构建设，社会工作专业人才不低于全市户籍人口的1‰，探索社会工作者分类分级管理办法，推进网格员、人民调解员等队伍与社会工作人才队伍融合发展。健全市域志愿服务激励保障机制，支持志愿服务组织发展，汇集至全国志愿服务信息系统的城市建成区注册志愿者占常用人口比例≧13%，农村地区注册志愿者占常住人口比例≧8%。每个镇（街道）设有志愿服务站，至少有1个平安建设志愿服务团队。完善举报奖励、公益反哺、以奖代补等激励措施，广泛动员城乡群众参与社会治理。创新互联网时代群众工作机制，搭建平行、互动、多样的群众参与平台。

3.推进“时间银行”社区志愿服务工程。围绕城市品质提升工程，广泛开展人人参与城市品质提升志愿服务活动，提高居民的生活品质和幸福指数。开展最美志愿者传帮带活动，通过“师徒传帮带”的形式开展“业务上传”给志愿者传授经验。开展志愿服务项目共圆公益梦，广泛推广钦南区文峰街道文昌社区“时间银行”经验。开展最美志愿服务单位催化志愿服务，完善灵山县三海街道双鹤社区、钦南区文峰街道文昌社区等一批最美“志愿服务社区”“志愿服务窗口”“志愿服务站”。

（五）发挥智治支撑作用，增强市域社会治理动力

1.健全公共服务机制。充分用好市域地方事权，深入推进“放管服”改革，推进“互联网+政务服务”建设，建立和完善办事指南和工作规程，实行“马上办、网上办、就近办、一次办”，推进有关公共服务事项凭身份证或社会保障卡“一证通办”。全市90%以上的村（社区）可直接办理或代办政务服务事项。城市社区综合服务设施全覆盖，村级综合服务设施覆盖率不低于90%。健全广大群众对公共服务的评价机制。

2.建立社会组织监管机制。加强社会组织党的建设，增强党对社会组织的领导。加强市域内社会组织综合监管，建立健全检查、评估、社会监督机制，引导社会组织加强自身建设和诚信自律。健全市域内社会组织孵化培育、人才培育、资金支持机制，在市级层面培育建立与社会治理相关的枢纽型社会组织，县（区）、镇（街道）两级社会组织孵化培育和活动场所覆盖率不低于50%。完善政府购买服务指导性目录，支持社会组织参与社会治理、开展公共服务。

3.搭建纵向社会治理构架。细化本地区综治中心建设规范，实现市、县（区）、镇（街道）三级综治中心规范化建设全覆盖，配备相应工作人员，实现与相关部门资源整合、信息共享、协调一致。村（社区）综合服务管理平台的社会治理相应功能完备。依托平安建设协调机制，健全跨区域矛盾风险联动处置机制和工作预案。建立健全市、县（区）主管部门牵头，相关部门紧密协作的跨领域矛盾风险综合治理机制。

4.推进网格化服务管理工程。加快建成“一网统筹、事事入格”的“全科网格”，把涉稳、涉民族、涉宗教等相关工作事项，以及与社会治理有关的各类事项逐步纳入网格化管理，促进基层社会治理更加精细、便捷、高效。将政府基本公共服务、各类民生需求项目以及部门分散承担、需要在城乡社区落实的事项，纳入网格化综合服务管理内容，统筹使用部门资源力量、工作经费。

5.抓好综治中心规范建设工程。构建政府社会家庭三位一体的关爱帮扶弱势群体的体系，建立社会心理疏导和危机干预机制，构建和完善为保护未成年人工作社会支持体系。

三、加强市域社会治理组织保障

（一）加强组织领导。成立钦州市民政局推进市域社会治理现代化试点工作领导小组，领导小组发挥牵头抓总作用，加强市域社会治理现代化工作的组织谋划。各科室要根据实施方案，细化工作措施，推进市域社会治理现代化各项任务落实。

（二）明确职责任务。各科室要把市域社会治理现代化工作分解为可量化、可评价的阶段性目标，制定时间表、路线图、任务书。每年研究确定一批社会治理重点项目，逐一制定实施方案，明确牵头科室、参与科室和具体措施，确保不断取得新进展。

（三）加强督查指导。各科室要加强对市域社会治理现代化的督查指导，及时总结和推广各类先进经验，会同有关部门加强对试点工作的协调督导，适时组织专项督查。

（四）按时上报材料。各科室要按照《钦州市推进市域社会治理现代化试点工作任务分解表》抓好各项工作任务落实，并定期上报工作进度情况。属于责任单位职责的，请各科室于每月23日前将《钦州市市域社会治理工作开展情况表》和相关佐证材料报牵头单位。属于牵头单位职责的，请各科室于每月23日前将《钦州市市域社会治理工作开展情况表》和相关佐证材料报局推进市域社会治理现代化试点工作领导小组办公室，局推进市域社会治理现代化试点工作领导小组办公室汇总工作情况后于每月24日前报市推进市域社会治理现代化试点工作领导小组办公室。

参观学习社区治理工作方案 篇3

村社区作为疫情防控最后一道防线，当前面临“外防输入、内防扩散”形势依然严峻。为了进一步压紧夯实疫情防控责任体系，筑牢织密疫情防线，把工作触角延伸到基层治理的“神经末梢”，坚决守住村社区防疫底线，按照市县工作安排，现就在疫情防控工作中，切实加强村社区党组织领导基层治理组织体系建设作出如下安排。

一、健全完善基层组织体系，发挥党组织核心引领作用

在街道、村社区组织框架下，进一步优化网格设置，划小网格单元，在确保地域界限清晰、全面无缝衔接、住户联系紧密、便于服务管理的原则，细化村社区辖区内基层治理组织体系，做到层级、人员、责任“三个到位”。

1、健全完善村基层组织体系。在城郊村构建街道包村干部——村“两委”成员——村民小组长（党小组长）——网格员（中心户长）——村民代表五级基层治理组织体系和疫情防控责任体系。由村“两委”根据辖区内人口数在各村民小组合理划分网格单元、中心户，网格员一般由党小组长、年富力强的党员骨干、热心公益事业的村民（乡贤）等担任。将街道包村干部、村“两委”干部、村民小组长（党小组长）、网格员（中心户长）、村民代表纳入五级组织体系，由村上统一调配，实行层级管理、层层负责制，确保每个层级都有党员干部包抓管理，将每个村网格化属地范围所辖住户、人口、企事业单位全部纳入五级组织体系管理，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人、人不漏信息。

2健全完善社区基层组织体系。在社区（城中村），构建社区党组织领导下的社区（村）“两委”成员——网格长（网格员）——居民小区党支部书记（物业、业委会负责人）——楼栋长——单元长（业主代表）五级基层治理组织体系和疫情防控责任体系。楼栋长、单元长一般由居住在小区的机关企事业单位党员干部、社区直管党员、热心群众、志愿者等担任。将街道包联干部、“双报到”单位党员干部、社区干部、网格长（网格员）、小区党支部负责人、楼栋长、单元长、业主代表全部纳入五级组织体系，由社区（城中村）统一调配，实行层级管理、层层负责制，确保每个层级都有党员干部包抓管理，将每个社区（城中村）所辖住户、人口、机关企事业单位（家属院落）及商圈、楼宇、门店等按照网格化属地管理要求，全部纳入五级组织体系管理。坚持社区不漏小区、小区不漏楼栋、楼栋不漏住户、住户不漏一人，以房管人、以房查人，严格落实登记制、告知制、报备制、管控制“四制”要求，不断提升基层治理能力水平。加强志愿者队伍组建力度，引导居民小区热衷公益事业，有一技之长的医生、教师、水电工、“三官一律”主动参与小区治理、服务小区居民，实现管理无盲区、服务全覆盖。

3、完善社区物业党建联建机制。建立完善社区党组织领导、小区党支部（党小组）牵头、物业服务企业、业委会、小区业主、“双报到”单位、房产管理部门等共治共享、多方协作联动机制，进一步提升优化社区物业党建联建水平。物业服务企业在社区党组织领导和房产管理部门指导下，积极配合网格长和小区党支部做好物业管理、疫情防控等工作。针对“三无”小区和老旧小区，全面推行街道、社区干部包联、网格员管理、楼栋长参与联动机制，建立功能型党组织，通过居民自治、区域联管、外包托管、社区红色物业等方式，采取“党组织+社区干部+网格员+门卫保安+楼栋长+业主代表”等模式 ，破解管理服务难题。健全党组织领导下的'居民自治机制，以党组织为核心，以居委会、居务监督委员会和业委会为基础，以物业服务企业和各种经济社会服务组织为补充，运用居民议事会、理事会，恳谈会等形式完善协同联动的社区治理架构，引领居民群众自己约束、自己管理、自己教育、自己服务，实现民事民议民决民办。

二、规范协同联动运行机制，筑牢群防群控严密防线

各村社区党组织要抓实抓好村社区基层治理组织体系建设，重点做好辖区内住户、人员信息采集工作，层层建好信息台账，强化日常管理，提升治理能力。

1、摸清信息台账，做实基础工作。依托村社区基层治理组织体系，结合“进、知、解”活动，迅速开展村社区辖区内住户、人员基本情况和基础信息精准排查摸底，突出“三无”、老旧小区和城中村自建房、出租屋等重点部位，紧盯外来人员、有疫情重点地区旅居史人员和区域流动人口等重点人群，挨家挨户开展“敲门行动”，以房找人、登记造册、建立台账，动态掌握房屋租住户变更情况，对辖区内常住人员、人户分离住户、流动人口、暂住人口等人群的基本信息、从业情况、联系方式、家庭状况、出行旅居等心中有数，确保住户信息无遗漏、疫情防控无盲区。在核准摸清常住人口底数、外来人群底数，落实好管控责任的同时，同步更新完善全办社会治理网格化管理平台常住人口信息数据库，做到台账表册、系统数据与住户信息，账账相符、账实相符、高度一致。

2、完善运行机制，加强日常管理。村社区要从组织建设、力量配备、责任细化、信息报告、协调联动、确保效能、提升防控能力等方面入手，建立完善基层治理组织体系运行管理制度和工作预案，强化层级管理监督，确保及时掌握每一个层级工作运行情况、第一时间发现并解决突出问题，做到从严管控、高效运转、不留死角。统筹衔接落实好“三级包保”机制和“五包一”防控责任制，确保疫情防控扎实有效。村社区对网格优化调整的。同时，科学合理配备网格长（网格员），充分发挥层级组织体系作用，确保信息准、管控严、保障好、服务优。

3、坚持党建引领，发挥“两个作用”。要着力加强村五级基层治理组织体系和社区五级基层治理组织体系的党组织建设和党员队伍建设，发挥党建引领作用，确保基层治理组织体系无缝衔接、运行规范。要充分调动村社区党组织书记、支部党员、医护人员中的党员、“双报到”单位党员、党员志愿者等各方力量，达成共识、形成合力。结合实际成立临时党支部，设立党员责任区、党员先锋岗、组建党员突击队，在防疫管控、政策宣传、服务群众等过程中，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，守好守牢疫情防控“最后一道防线”。

三、切实加强组织领导，确保各项决策部署落实落地

各村社区要充分认识当前疫情防控面临的严峻复杂形势，扛牢责任、担当作为，确保上级各项决策部署不折不扣落实。

1、压实工作责任。街道领导班子成员对所包村社区疫情防控工作负总责，指导村社区科学合理调度，统筹做好干部力量调配、业务培训指导、网格责任落实、人员信息采集、闭环管控措施落实等工作；包村社区干部对所包村社区疫情防控工作负有上传下达、组织落实、督导指导等职责；村社区党支部书记要扛牢主体责任，按照党工委安排部署快速高效抓好常住人口摸底、重点人员筛查、网格划分设置、网格员楼栋长选配、“三无”小区规范管理等方面工作。

2、凝聚各方合力。街道全体党员干部要全力投入疫情防控一线，积极配合参与核酸检测、人员流调、信息统计、物资配送、值守执勤、扶老助弱等工作。村社区要关心关爱一线防疫防控人员，做好人文关怀、服务保障等工作，及时提炼总结特色亮点经验、积极宣传培树身边典型，着力营造积极向上、争先创优的良好工作氛围。

3、强化督导指导。街道办疫情防控指挥部联合街道纪工委、督查办加强对村社区基层治理组织体系建设的督查指导，倒逼责任落实、工作落实。对工作进展缓慢、推动不力、效果不明显甚至造成工作失误的，要严肃追究相关责任。同时，要注重掌握“双报到”单位党员干部、街道办党员干部参与疫情防控工作的具体表现，做好评议考核、推优评先过程中的结果运用。

参观学习社区治理工作方案 篇4

为进一步提高我区慢性病社区综合防治工作水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，切实提高人民群众身体健康，结合我区实际，特制定本方案。

一、指导思想

实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。

二、主要目标指标

(一)总目标指标

力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。

工作指标：

1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。

2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。

(二)具体目标指标

根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。

1.五星级乡镇

目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，特别血压复查率达到90%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；

(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。

2.四星级乡镇

目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，特别血压复查率达到85%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；

(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。

3.三星级乡镇

目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，特别血压复查率达到80%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。

三、主要工作任务

(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。

(二)落实慢性病星级管理基础项目

1.五星级乡镇

(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。

(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。

(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。

(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。

2.四星级乡镇

(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。

(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。

(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。

(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。

(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的`行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。

3.三星级乡镇

(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。

(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病特别患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现特别及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。

(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的特别情况，及时转诊。

(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。

(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目

1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。

2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自己管理水平。

3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。

4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。

四、保障措施

(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。

(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。

(三)加大投入，强化保障。各级政府从保障广大群众健康的高度出发，切实加大经费投入，保障疾病预防控制专业机构和乡镇社区卫生服务机构慢性病综合防治项目工作经费，出台优惠措施，鼓励群众坚持规范治疗，切实提高慢性病的规范管理率和控制率。

(四)广泛宣传，提高意识。通过各种喜闻乐见的形式，广泛宣传慢性病防治知识，帮助群众了解不良生活行为与慢性病的关系，逐步养成文明健康的生产生活方式和卫生习惯，提高群众的防病意识和能力。