医保整改报告

微文呈现整理的医保整改报告（精选6篇），汇集精品内容供参考，请您欣赏。

医保整改报告 篇1

我院自开展医保报销以来，严格根据上级有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的.共同努力下，医保工作总体运行正常，未消失费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等状况，维护了基金的安全运行。根据泗人社[20xx]9号文件精神，对20xx年以来医保工作进展了自查，对比评定方法仔细排查，乐观整改，现将自查状况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉。首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员仔细学习有关文件，并根据文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，乐观整改。把医疗保险当作大事来抓，乐观协作医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律治理，进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作治理。为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保治理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料俱全，并按标准治理存档。仔细准时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，准时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如发觉问题准时赐予解决。

医保整改报告 篇2

xx年xx月xx日，xx市社保局医疗保险检查组组织专家对我院xx的医疗保险工作进行了评估。评估中发现我院存在一些问题，如参保住院患者因病住院的科室住院名单中有“医保”标志。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务处、护理部、医保办、审计部、财务部、信息部等部门召开专题会议，布置整改工作。通过整改，改善了医院医保工作，保障了患者权益。现将整改情况汇报如下:

一、存在的问题

（1）参保住院患者因病住院所在科室的.“住院清单”中“医疗保险”标志不全的；

（2）按摩、针灸、包扎等中医治疗项目。没有治疗地点和时间；

（3）普通门诊、住院和出院时的过度医疗

（4）小切口大换药费用

（5）充电终端未将输入密码的键盘放在明显位置。

二、整改情况

（一）关于“住院病人名单”中“医疗保险”标志不全的问题。

医院严格要求各临床科室对参保住院患者进行详细登记，并规定使用全院统一的登记符号。使用非指定符号者视为无效。

（二）关于中医治疗项目，如按摩、针灸、换药等。，没有治疗地点和时间。

我院加强了各科病历书写和处方书写的规范要求，开展每月病历和处方检查，特别是中医科。严格要求推拿、针灸、换药等中医治疗项目应在病历中明确注明治疗部位和治疗时间。否则将视为不规范病历，上报全院并对相应个人进行处罚。

（3）关于普通门诊、住院和出院过度用药问题。

我院实施了“门诊处方药品专项检查”计划，针对科室制定门诊处方用药指标，定期检查门诊处方，由质控科、药剂科、医务科根据相关标准和规范共同评定处方药品合格率，每月公布药品超剂量和无适应症用药情况并进行处罚。

（4）关于小切口换药费用。

小伤口换药（收费标准为人民币）和大伤口换药（收费标准为人民币）。通过我院自查，主要原因是医生对伤口大小把握不当，将小伤口错当成大伤口，导致收费过高。今年1-8月累计接待人数超过，收费超过人民币。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科、临床科护士长再次认真学习医疗服务收费标准，把握伤口大小尺度，严格按标准收费。同时对照收费标准自查，对发现的问题立即纠正，确保不存在不合理收费、分解收费、自收自支项目收费等情况。

（5）充电终端没有将输入密码的小键盘放在明显位置的问题。

医院门诊收费处、出入院处收费窗口均已安装键盘，并放置在明显位置，方便患者输入医保卡密码。

通过这次整改工作，我院无论是政策管控还是医院管理都有了新的进步和提升。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节上加强管理，处理好内部运行机制和外部窗口服务的关系，做好我院医保工作，为全市医保工作的顺利开展做出应有的贡献！

医保整改报告 篇3

xxx药店接到通知后，立即行动起来，对门店内部进行了全面检查，严格按照依法批准的经营方式和经营范围从事经营活动，制订了严格的质量管理制度，并定期对质量管理制度的实施情况进行逐一检查。在此，认真进行自查自纠汇报如下：

1我店于x年xx月xx日成立，属单体药店，其性质为药品零售企业，现药店有企业负责人和质量负责人各1人，质量负责人负责处方的审核。

2本店依法经营，在醒目位置悬挂证照，严格按照经营范围，依法经营，没有国家严禁销售的药品，统一从正规医药供货商(如：xxx有限公司)进货，不从非法渠道购进药品，确保药品质量，不经营假劣药品。

3依据GSP标准制定了药品质量管理制度，严格执行规章制度，并定期检查。

4营业场所宽敞璀璨，清洁卫生，用于销售药品的陈列。店内配置了温湿度计，每日两次进行监测并做好记录。

5严格把好药品质量购进验收关，建立合格供货方档案，在药品的养护进货验收中，对药品的规格剂型生产厂家批准文号注册商标

有效期数量进行检查;药品的储存按照要求分类陈列和存放，如发明处方药与非处方药摆放不标准，及时的纠正，内用药和外用药;药品和非药品已分开存放;要求凭处方销售的药品，按处方销售和登记。

6药房内没有违法药品广告和宣传资料。

7药品销售与服务中做到文明热情周到的服务，介绍药品不误导消费者，对消费者说明药品的'禁忌注重事项等。

8从事药品经营保管养护人员都已经过县药监局专业培训，并考核合格，其员工都进行了健康体检取得了健康合格证。

同时，本店在进行全面的自查自纠中，存在着一定的差距，但通过本次的自查，本药店会将尽快整改和完善不足之处。

对上述存在的问题，做了认真的分析钻研，制定了一定的措施：

1加强业务学习的自觉性，掌握各项业务知识。

2加大质量管理的工作力度，对软硬件的管理和学习不断加强和完善，努力使本店的质量管理工作和其它业务知识逐步走向现代化;规范化和制度化，为确保广大人民群众用药安全有效作出应有的贡献。

总之，通过本次自检，我们对工作的问题以检查为契机，认真整改纠正，积极努力工作，将严格按照县局指示精神，按照国家及行业制定的法律法规和GSP认证的要求，坚持“质量第一”的经营宗旨，让顾客满足，让每个人吃上安全有效放心的药。

至此，在实际工作仍存在一些不足之处的，恳请领导对我们的工作赋予批评和指导。

医保整改报告 篇4

20xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下:

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

首先，为了加强医疗保险工作的领导，我院特设立了一个医保工作领导小组。该小组由梁院长担任组长，主管副院长担任副组长，各科室主任作为成员。我们将明确分工责任，并通过制度的约束，确保医保工作的目标任务得以有效落实。其次，我们将组织全体员工认真学习相关文件。并根据文件的要求，针对本院的实际情况，找出差距，并积极进行改进。我们将把医疗保险工作视为一项重要任务，全力以赴。同时，我们将积极配合医保部门，严格审查不符合规定的治疗项目和不应使用的药品，始终遵循规定，做好监督工作。我们坚决反对任何虚假和违规行为，杜绝恶意套取医保基金的现象。我们将努力打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为了保证各项制度的有效实施，本院积极完善医保管理制度，并结合本院实际情况，注重抓好上级医疗保险工作目标任务。针对此，我们制定了一系列措施和规定，以加强医疗保险工作管理。同时，也明确了相应的奖惩机制，以激励和约束相关人员的行为。

同时明确了各岗位人员的职责范围。基本医疗保险制度得到完善，相关医保管理文件一应俱全，并按照规范进行管理和存档。认真负责地完成各类文书工作，准时书写病历并填写相关资料，及时将真实的医保信息上传至医保部门。定期组织人员对医保受益人的医疗费用使用情况进行分析，一旦发现问题，能够及时解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

结合本院工作实际，我们坚决执行基本医疗保险用药管理规定。我们对门诊处方和住院医嘱进行了抽查，并及时纠正了不合理用药情况。为了让参保人明明白白消费，我们所有药品、诊疗项目和医疗服务收费都明码标价，并提供费用明细清单。在病人每天出院前，我们会将费用清单发给他们，并要求病人签字后才能转交给收费处。此外，我们还反复向医务人员强调要落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替的现象。对于需要使用目录外药品和诊疗项目的就诊人员，我们要求事先征得参保人员的同意，并签署知情同意书。同时，我们严格执行首诊负责制，杜绝推诿患者的现象。在住院方面，我们没有挂床现象，也没有分解住院治疗行为，更没有过度检查、重复检查和过度医疗行为。我们一直遵守临床、护理诊疗程序，并严格执行临床用药常规和联合用药原则。在财务与结算方面，我们认真执行盛市物价部门的收费标准，绝不乱收费，并且绝不将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围。

四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

三是员工熟记核。

心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五、系统的维护及管理

信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

六、存在的问题与原因分析

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因:

(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

(二)有些员工对医保工作缺乏足够的重视，他们在学习医保政策方面也不够透彻，没有深入了解医保工作的要点，无法明确应该做什么、不应该做什么以及需要及时处理的事项。

(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

七、下一步的措施

我院决定加强对医疗保险政策规定的严格执行，自愿接受医疗保险部门的监管和指导。同时，我们将提出以下整改措施:

1. 加强内部制度建设：完善医疗保险管理制度，确保每一项政策规定都得到有效执行。全面落实更严格的审核程序，以防止任何违规行为的发生。

2. 提升员工意识：通过开展相关培训和教育活动，提高医务人员对医疗保险政策的理解程度和遵守意识。推动员工与医疗保险部门建立紧密合作关系，主动接受指导和监督。

3. 强化信息管理：建立健全的医疗保险数据管理系统，确保所有相关信息及时、准确地统计、上报和更新。优化内部流程，确保医疗费用结算的.透明度和准确性。

4. 增强风险防控能力：建立风险评估机制，及时发现和解决潜在的问题和风险。加强对医疗保险欺诈行为的监测和打击力度，积极与警方及时配合。我们坚信通过以上整改措施的实施，我院能够更好地履行医疗保险政策规定，提高服务质量，维护医患权益的平衡。

(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

(二)加强责任制落实，明确分工和医保管理人员的职责。加强对工作人员的检查和培训，建立全面的考核制度，确保奖惩措施公正明确。

(三)加强医患互动，优化办事流程，持续提升患者满意度，确保广大参保人群的基本医疗需求得到充分保障。

(四)积极促进和谐医保关系，通过加强对医务人员的教育培训，使其充分认识到执行医疗保险政策规定的重要性。同时，我们也要努力引导改变人们的就医观念、就医方式和费用意识，使其逐渐意识到合理就医和药物购买的重要性。此外，我们还应该正确引导参保人员在就医过程中合理就诊、合理购药，并提供给他们良好的医疗服务。为了达到这些目标，我们需要采取更具针对性的措施和政策，以确保医保关系的平衡和稳定发展。

(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

医保整改报告 篇5

在区医保中心的指导下，得到了各级领导和各有关部门的高度重视和支持。我们严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行了《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。在以院长为领导班子的正确引导和全体医务人员的共同努力下，经过整体运行，我们的医保工作在xx年总体上正常运行，没有出现费用超标、借卡看病、超范围检查等违规情况。我们在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。针对这一情况，我们对xx年度医保工作进行了自查，并根据评定办法认真排查和积极整改。以下是我们的自查情况报告：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为了加强医疗保险工作的领导，我院成立了一个由相关人员组成的医保工作领导小组。该小组明确了每个人的分工责任，通过制度的建立来确保医保工作目标任务的有效实施。我们多次组织全体人员认真学习相关文件，针对本院的工作实际，查找差距并积极进行整改。同时，我们也着眼未来的发展，与时俱进，共商下一步医保工作的大计划，为医保事业的和谐发展开创新局面。我院将医疗保险视为医院的重要事项，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不应使用的药品进行严格把关，始终坚守底线，决不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假、恶意套取医保基金等违规行为的发生。我们加强自律管理，推动我院进一步加强自我规范、自我管理和自我约束，以进一步树立医保定点医院的良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度得到有效执行，本医院积极完善相关医保管理制度，并根据本院的实际情况，特别重视上级安排的医疗保险工作目标任务。我们制定了一系列措施来加强医疗保险工作管理，并规定了每个岗位人员的职责。同时，我们也确保了各项基本医疗保险制度的健全，并严格按照规范管理和存档相关医保管理资料。我们认真负责地及时完成各类文书、书写病历、护理病历以及病程记录，同时准时将真实可信的医保信息上传至医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

为了配合本院的工作需求，我们将严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费将明码标价，并提供费用明细清单，确保透明公开。同时，我们将不断强调并贯彻医务人员对就诊人员进行身份验证的重要性，杜绝冒名就诊等不法行为的发生。我们致力于提供优质医疗服务，并以此保障每一位患者的权益。

四、通过内部审查，我们发现我院在医保工作方面取得了一定的进展，但与医保中心的要求相比仍存在一些差距，主要体现在基础工作方面尚需加强等。对于这些不足，我们可以从以下几个方面进行分析原因：

1、意识不够重视：可能是由于对医保工作的重要性没有充分认识，导致在基础工作方面投入的精力和资源不足。需要提高相关部门和员工对医保工作的认知，并增加其推进医保工作的紧迫性。

2、组织机构设置存在问题：可能是由于我院的组织结构设置不够合理，导致责任划分不明确，缺乏专职人员来负责医保工作。应当建立健全医保工作的组织机构，并明确各岗位职责，确保每个环节的顺利推进。

3、信息化建设滞后：可能是由于我院在信息化建设方面的投入不够，导致医保数据管理、账务核对等工作无法及时、准确地完成。需要加大对信息化系统的投入，提升数据处理和管理的效率，确保医保工作的顺利进行。

4、人员培训和素质不足：可能是由于我院医保工作人员的专业知识和技能水平不够高，缺乏对最新医保政策和操作流程的了解。应加强对医保工作人员的培训和学习，提升他们的综合能力和专业素养。

5、沟通协调不畅：可能是由于我院与医保中心之间的沟通协调机制不畅，导致信息交流不及时、不准确。需要建立起良好的沟通渠道和协调机制，加强院内各部门之间以及与外部机构之间的沟通合作，确保医保工作的顺利推进。通过分析以上几个方面的'原因，我们可以找到针对性的解决办法，并进一步夯实我院的医保工作基础，以达到医保中心要求的水平。

6、个别医务工作者在对待医保工作时缺乏足够的重视，对相关业务的学习不够深入，认识不够全面，不清楚应该做哪些事情、哪些事情不应该做、以及哪些事情需要及时完成。

7、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

8、病历书写不够及时全面

9、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据

五、下一步工作要点

未来，我们医院将严格遵守医疗保险的政策规定，并自觉接受医疗保险部门的监督和指导。基于之前提到的不足，我们将主要采取以下措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

3、我们将致力于加强医患沟通，努力构建和谐的医患关系，不断提升患者的满意度。我们将充分保障广大参保人员的基本医疗需求，通过提高我院的医疗质量和服务水平，增强参保人员及社会各界对于医保工作的认可和支持。

医保整改报告 篇6

按照《遂宁市医疗保障局关于要求对医保经办机构综合检查发现问题进行限期整改的通知》（遂医保发〔2020〕73号）文件要求，县医保局高度重视、成立专班，责任到人、逐一整改，现将整改情况报告如下。

一、关于案卷资料不规范的问题

（一）卷宗归档不规范整改情况。对前期案件资料进行进一步整理、归档；建立案源登记台账、案件合议制度，并规范相应登记和记录；进一步加强人员政策培训，提高案件稽查、处理能力，规范稽查意见书、决定书等行政文书内容、审批、送达等流程，进一步完善新发案件的登记、告知、意见反馈、处理、办结等痕迹资料的规范归档、妥善保存。

（二）外伤审查资料卷宗不规范整改情况。按照《四川省医保局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（川医保规〔2020〕7号）文件中《异地外伤审核表》，结合实际，增加调查意见、分管领导审签、主要负责人审批等内容，完善外伤审查相关资料。

二、关于稽核处理存在的问题

（一）在市局检查组中发现的部分金额较小时未进行扣款的'现象，现已将大英县人民医院违规费用360元以《违规处理决定书》形式发送至医疗机构，在2020年11月该院的申拨款中予以审扣。

（二）已将飞虎寨村卫生室涉嫌使用过期药品的情况通报相关部门；金元乡爱民药业顺顺店违反医保相关规定涉及金额经稽查提出意见、领导审批后直接从该药店申报款中予以审扣，未在其决定书中体现扣款金额，在以后工作中我局将举一反三，加强案件告知、处理、审扣相关工作流程的衔接，形成完整受理、告知、处理、审扣工作资料、规范存档。

（三）对于全省交叉检查中发现的大英县人民医院、大英县回马镇卫生院未进行足额扣款，我局正在进一步处理，目前对大英县人民医院、大英县回马镇卫生院已送达《医疗保险违规处理决定书》（2020）第14号、（2020）第15号，对未足额扣款金额50522.61元、5060.77元进行追回。大英县玉峰中心卫生院经复核后发现违规费用已扣款到位。

（四）市局移交隆盛镇老关滩村卫生室涉嫌线索，我局进一步进行现场核查处理，并责成隆盛中心卫生院严格核查该卫生室相关药品购销存、一般诊疗人次、门诊日志等医保医疗服务行为。

三、关于稽核程序不规范问题的整改情况

我局将进一步规范稽核程序，确保《违规处理意见书》及《处理决定书》中接收人签字及公章双确认，以及在《处理决定书》中具体体现违规内容以及违规金额等项目。我局将严格按照“两定机构”协议规定，对存在暂停的定点医药机构在处理意见中具体体现暂停期限。

四、关于稽核内审工作存在问题的整改情况

加强稽查内审力度，扩大稽查内审范围及内容，内审范围监督各业务股室、各定点医疗机构、定点零售药店，内审覆盖监督执行相关医疗保险政策情况、业务经办的效率成果、执行国家会计制度、财务制度以及财经法纪情况、基金财务核算、基金执行情况、执行内部控制制度情况、执行诊疗和药品目录情况、执行诊疗和药品价格管理等工作开展情况。按照内审监督制度加强对城镇职工、城乡居民基本医疗保险、生育保险以及各项补充医疗保险监督管理，确保医疗保险各项工作规范运行、健康发展。

五、关于异地手工结算资料审核、管理不规范问题的整改情况

加强工作人员医疗保障政策培训学习，提高业务能力水平，要求审核工作人员务必以严谨、认真、细致工作态度对待每一笔审算，严格按照医保目录范围区分甲、乙、丙类费用；关于报销凭证相关人员的签字原件留存单位财务室。

六、关于生育保险政策执行不到位问题的整改情况

立即整改，要求参保人员提供产前检查的依据和结果报告。在今后工作中要求未报销津贴人员提供生育期间的请假条。

七、关于职工补充医疗保险、大额补充医疗保险存在问题的整改情况

2020年与保险公司的职工大额补充保险协议已签订，2021年将与承办保险公司就职工大额补充保险协议条款进行谈判，提高职工大额补充保险保障水平。

八、关于部分应参保人员未参保问题的整改情况

（一）刘书银。该人员于2018年1月去世，其家属在2018年7月才到大英县社会保险事业管理局办理参保终止，我局多划拨其死亡后2018年2月至6月，这5个月医保个人账户费用551.55元，目前，已追回该笔费用。

（二）检查中发现大英县1-6级伤残军人21人、四川齐辉机械制造公司14人、遂宁鹏铧建筑劳务有限公司3人、自主择业军转干6人未参加生育保险。一是因上级财政未划拨自主择业军转干部、伤残军人相关生育保险参保费用，该类人员只参加了职工医疗保险，为保障其个人权益，正积极与退役军人事务局协调。二是通过全市金保系统实现城镇职工医疗保险和生育保险合并征收，单位缴纳比例分别为职工医保7%加生育保险0.5%，合并后单位缴纳比例统一为7.5%，个人缴纳比例2%。

九、关于居民医保门诊统筹业务开展滞后问题的整改情况

2020年我县城乡居民医保普通门诊报销工作，因疫情期间、参保收尾工作有所滞后的影响，导致4月中旬才开通全县的城乡居民医保普通门诊报销业务。2021年将加强与税务部门的征收工作对接，尽早开通2021年全县的城乡居民医保普通门诊报销业务，方便参保群众就医购药。

十、关于年度送审金额计算决算错误问题的整改情况

（一）关于住院均次费用的问题，对于超均次费用的医疗机构进行通报，并要求医疗机构加强从业人员政策法规培训，规范医保医疗服务行为，将住院均次费用控制在合理的范围内。

（二）针对大英县君珉医院的应扣未扣的633元，已经在2019年10月审核金额中予以审扣，并要求相关工作人员加强工作责任心，杜绝类似情形的再次发生。