慢性病防治实施方案

微文呈现整理的慢性病防治实施方案（精选4篇），汇集精品内容供参考，请您欣赏。

慢性病防治实施方案 篇1

一、工作目标

完善政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制。通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。

具体指标如下：

（一）慢病知识知晓率达到80%以上；自我血压水平知晓率达到80％以上，自我血糖水平知晓率达到60％以上。

（二）成年男性吸烟率控制在60%以下，医疗卫生机构全面实行禁烟；居民人均每日食盐摄入量低于8克；每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。

（三）高血压、糖尿病患者登记、建档率达到90%以上；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85％。

（五）高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于50%和45%。

（六）死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达到95%以上。

二、工作内容

（一）开展慢病社区诊断。

收集、整理全区基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析全区主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。

（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。

1、开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。督促各类文化娱乐场所落实《烟草控制框架公约》，禁止吸烟。在影剧院、文化馆等文化、科普场所定期播放慢病防治科普宣传片或公益广告。在候车室、高速公路出口播放慢病防治宣传片或滚动字幕，发放慢病防治宣传材料。在长途汽车、公交车厢显著位置张贴慢病防治公益广告。

2、加大媒体慢病防控知识公益宣传。电视台每月至少播放1期慢病防控知识公益广告或科普知识，黄金时段专题报道肿瘤防治日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等卫生日主题活动。利用短信平台定期向全区居民发送健康提示及健康常识手机短信，全年不少于300万条。通过政务网、卫生局网站，定期健康常识。

3、开展社区慢病防控知识宣传。在全区各街道建设1处健康教育基地，定期开展健康宣传活动。在社区建立150处健康教育阵地，由社区居委会协助卫生部门开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。

4、开展学校慢病防控知识宣传教育。为学生开设健康教育课，其中合理膳食、慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。利用家长学校、幼儿园家长会等形式，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5、开展重点卫生日主题宣传活动。以高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界肝炎日等为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传活动，动员和发动政府各部门、全社会各阶层积极参加。

6、开展全民健康教育大讲堂。成立全区健康教育巡讲团，定期在社区、机关、企事业单位、学校等举办健康知识讲座100场，提高居民慢病防治知识知晓率，倡导健康生活方式。

7、举办社区居民健康知识竞赛活动。在各街道开展社区居民健康知识竞赛初赛的基础上，每个街道选拔1个家庭代表队参加全区决赛。

（三）深入开展全民健康生活方式行动。

1、将健身场所纳入城市建设规划，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划、建设科学合理，适宜健身。在风景区建设健康标识路，开展合理膳食、慢病防控知识宣传。

2、广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于20分钟。

3、组织编写《区居民健康教育指南》，每户发放1本。向全区居民发放控油壶、控盐勺、BMI尺，指导家庭控油、控盐、控制体重，养成健康生活方式。

4、开展中小学健康生活方式行动。建立学生营养午餐制度；实施“阳光体育”的中小学校比例达100%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时；落实《烟草控制框架公约》，学校全面禁烟。

5、实施儿童龋齿充填和窝沟封闭。开展儿童口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，幼儿园和学校为单位的儿童龋齿充填率达到30％以上。为符合适应症的儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭免费服务，封闭率达到50%以上。

6、对餐饮业管理者和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、企事业单位、学校食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，广泛宣传合理膳食和慢病防治知识。

7、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发、生产和销售低糖、低脂和低盐等健康食品。

8、机关、企事业单位、学校、社区等要积极开展全民健康生活方式行动示范创建活动，创建示范学校、示范单位、示范社区、示范食堂（餐厅）等50个示范单位，起到以点带面、典型引路的'作用。

（四）居民慢病管理。

1、及时发现慢病高危人群，采取预防性干预措施

（1）通过对社区居民建立健康档案、老年人健康查体等途径，积极发现高血压、糖尿病高危人群。

（2）实行医疗机构35岁以上病人首诊测血压制度，对所有初次就诊患者测量血压并首诊登记，35岁以上人群首诊测血压率90%以上。

（3）机关事业单位每年为职工体检1次，覆盖率达到100%；企业每2年为职工至少体检1次，覆盖率达到50％以上。各单位体检结束后，及时掌握高危人群状况和慢病患病情况，并提出慢病防控意见和建议。

（4）在医疗机构、社区、学校、机关等场所建立15个健康自助检测点，提供自动血压计、电子身高体重测量仪、健康触碰一体机、膳食宝塔模型等设备。

（5）规范慢病高危人群管理。对发现的慢病高危人群建立个人管理档案，选择适宜的干预手段对高危人群进行合理膳食、慢病防控等健康指导，每年至少开展2次随访。加强高危人群健康教育，提高慢病防治认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖、体重、腰围等自我管理和定期检测技能。

2、加强社区慢病防治，规范慢病患者管理

（1）根据国家基本公共卫生服务项目要求，基层医疗卫生服务机构开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现随访信息电子化，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查。

（2）在社区中建立并规范管理100个“健康之家”慢病防治自我管理组织，开展慢病防控知识讲座、自我管理技能培训，进行有针对性地干预，提高慢病患者和高危人群的健康自我管理能力。

（3）开展“百名岛城专家进社区”活动，针对社区慢病患者需求，聘请三级医院专家与广大患者开展“面对面、互动式”慢病诊疗服务，为患者解疑释惑、搭建诊疗便捷通道，解决社区居民“看专家难、看大病难”的问题。

（五）开展慢病综合监测。

1、死因监测。根据省卫生厅、公安厅、民政厅《关于使用〈居民死亡医学证明书〉、〈居民死亡推断书〉及加强死因统计工作的通知》（卫疾控发〔xx〕1号）要求，组织开展全人群死亡登记工作，及时准确收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。

2、慢病发病监测。建立医疗机构冠心病、脑卒中和恶性肿瘤登记报告制度，定期分析疾病发病动态变化情况，评估慢病防控效果。

3、慢病行为危险因素监测。组织全区基层医疗卫生机构开展慢病行为危险因素监测，及时评估慢病干预措施效果，为调整慢病防控策略提供科学依据。

三、实施步骤

（一）准备阶段。制定区创建国家慢病综合防控示范区实施方案，成立区国家慢病综合防控示范区创建领导小组，明确各成员单位工作职责和创建要求。

（二）实施阶段。召开全区创建国家慢病综合防控示范区动员大会；完成社区诊断；建设完成健康教育标识路、街道健康教育基地、社区健康教育阵地，并开展宣传活动；建设完成健康自助检测点，并开展自助检测服务；向全区居民发放《区居民健康教育指南》和健康生活方式工具；开展全民健康教育大讲堂和“百名岛城专家进社区”活动；在各行业中创建全民健康生活方式行动示范单位；开展慢病高危人群发现、干预和患者规范化管理。各项指标达到国家慢病综合防控示范区标准。

（三）评审阶段。做好自查报告、档案材料、影像资料、迎检现场等准备工作，迎接市、省、国家评审验收。

四、保障措施

加强组织领导，落实目标责任。成立由分管副区长任组长的区国家慢病综合防控示范区创建领导小组。领导小组下设办公室，负责制定方案、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。各成员单位要切实提高认识，认真履行职责，结合本部门、本行业、本单位特点，积极探索慢病综合防控工作的新思路、新办法，加强组织领导，安排专人负责，全面落实创建任务。

慢性病防治实施方案 篇2

为深入开展我区慢性病综合防控工作，加快建立适宜的患者自我管理模式，按照相关工作要求，20xx年我区将继续在全区范围内开展以高血压、糖尿病为主的慢性病患者自我管理活动，现制定本实施方案。

一、工作目标

建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进政府倡导、社区实施、医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压、糖尿病的工作模式，建立运作规范的“高血压、糖尿病等慢病患者自我管理小组”。

二、工作内容

1．各镇社区卫生服务中心（镇卫生院）根据辖区人口与患者数，按不同病种类别，组织慢性病患者成立相应数量的“慢性病患者自我管理小组”，并按要求确保完成6次以上小组活动任务（见附件1）。

2．每个自我管理小组人员数量为10-15人，在参加活动的患者中设立正、副组长各1名，并配备1名专业指导医生。

3．患者自我管理小组要落实固定活动场所，面积在20——50平方米；活动场所应配置黑板、挂图、血压计、体重称、腰围尺、电视机、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等基本设施。

4．每个小组至少每月组织开展1次慢性病防治的基础知识和基本技能培训，拟定活动的内容与形式，有针对性地进行培训和学习。

5．每次小组活动要有活动计划、活动记录和活动小结，每次活动中要进行问卷调查，开展个人健康状况评价（见附件2、3）。

三、工作职责

1．区疾控中心：制定工作方案，组织和协调区级师资培训，负责对高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的业务指导。

2．区级医院：建立自我管理小组长培训基地，制定年度工作计划；在专科病区开展患者自我管理活动，示范、引领全区患者自我管理工作开展。

3．社区卫生服务机构：各镇社区卫生服务中心要指派专人负责管理小组工作，指导各小组制定活动计划，对小组人员制定详细的`个人健康档案，并根据小组要求和建议，提供有针对性地培训和指导服务。

4．居（村）委会：指派专人协助小组开展工作，负责招募志愿者和参加者，提供活动场所，负责联络与信息沟通。

5．管理小组组长：负责小组日常活动开展、组员管理；了解、汇总组员各类健康需求；定期与指导医生沟通；做好日常活动的记录和资料整理归档。

四、实施步骤

1．组建小组：居（村）委会发出公告和邀请信（见附件4）发动慢性病患者报名参加管理小组，各管理小组在小组人员中推荐正、副组长。

2．组织培训：各镇社区卫生服务对管理小组组长（每组2名）开展技术培训，培训内容为高血压、糖尿病患者自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。

3．开展活动：各小组开展自我管理活动，认真填写活动记录（附件5）及时收集、整理活动过程中的指导资料、影像资料及问卷调查、组员个人健康计划等相关的资料，并按要求上报区疾控中心。

五、工作要求

1．加强组织协调。慢性病患者自我管理活动是一项群众性的健康行动，对建立患者主动参与的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行为具有非常重要的意义。各单位要认真组织协调，充分调动患者参与的积极性，确保患者自我管理工作顺利开展。

2．定期开展交流。各镇社区卫生服务中心要实行月例会制度，定期组织小组负责人汇报、交流各管理小组工作开展情况，采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3．认真落实考核。区疾控中心按照区卫生局要求，结合基本公卫工作考核，以查看台账资料、实地观摩、现场走访等方式，综合日常采集信息，对各镇患者自我管理工作开展情况进行督查考核。考核以工作数量、质量和现场效果为重点，年终根据考核结果，对工作开展较好者进行适当奖励。

慢性病防治实施方案 篇3

经县委、县政府研究决定，今年要在全县开展省级慢性病综合防控示范区创建工作。今天，我们召开创建省级慢性病综合防控示范区建设工作会，即是动员会，又是部署会。刚才，卫建体委姬克主任传达了《汝南县创建省级慢性病综合防治示范区建设工作实施方案》，对创建工作进行了集体部署。下面我就做好示范区创建工作，讲几点意见：

一、加强领导、认清形势、统一思想，提高认识，协调一致，切实增强创建工作的责任感和紧迫感

从社会层面来说，慢性病是严重危害群众身体健康的重要疾病，对每一个家庭的影响是重大的，是直接影响人民群众生活质量好不好的重要问题。我们身边都不乏因心脑血管疾病或癌症等慢性病致死、致残的领导干部和普通民众。从巩固“国家卫生县城”工作来说，创建慢性病综合防控示范区已列为复审考核必备条件。因此，全面开展省级慢性病综合防控示范区建设，既是政治需求，也是保障群众身体健康的迫切需要，甚至与在座各位和家人的身体健康息息相关。慢性病综合防控示范区创建工作是一项复杂而系统工程，非一人或一部门之力能完成，大家要认清形势。在县委、县政府的坚强领导下，加强协作，切实增强慢病综合防控示范区建设工作的紧迫感和责任感，真正从思想上和行动上把示范区创建作为本部门的一项重要任务，完善和落实相关政策措施，明确各自目标任务，细化工作安排，落实好各项工作指标。县政府办公室印发汝南县创建省级慢性病综合防控示范区建设工作实施方案》，确立了工作目标、工作指标、工作内容、工作职责，并对示范区创建工作指标进行分解，明确了牵头单位和工作要求。成立了以刘军民县长任组长，常务副县长、主管县长任副组长，县发改委、财政局、民政局、人社局，教育局、卫建体委等16个部门负责人为成员的省级慢性病综合防治示范区建设工作领导小组。慢性病示范区创建内容多、要求高、专业性强。请大家会后根据各自目标任务及时安排部署，认真对接，真抓实干攻坚克难做好各项工作。

二、抓住重点、统筹全局，全面推进创建工作深入开展

（一）职责明确、目标清晰

各相关单位要成立慢性病综合防控示范区创建工作领导小组及办公室，贯彻落实本单位各项创建工作任务，将相关指标纳入部门年度目标管理，建立和完善相关工作制度，制定考核奖惩措施，确定完成时限，责任到人，明确专、兼职人员负责慢性病防控工作，按指标体系专档收集相关资料，另外各单位还须指定联络员负责与县创建办公室做好工作对接。

（二）严格规范、务求实效

各成员单位要严格照示范区建设工作实施方案、考核指标标准和上级业务部门要求开展创建工作，相关工作的完成情况和印证资料要真实可靠。持续开展健康支持性环境建设，进一步加大健康教育与健康促进、慢性病监测、管理力度，尽可能地动员全社会力量积极参与我县慢性防控工作。

（三）积极配合、规范管理

目前我县高血压、糖尿病患者健康管理率高危人群登记和管理率，老年人健康体检率等指标离考核指标还有差距。各成员单位要动员患相应疾病的职工或其家属配合卫健体委部门正在开展的国家基本公共卫生服务工作，积极主动地到辖区卫生院和社区卫生服务中心建立健康档案并接受随访指导。努力改变不良的生活方式和行为习惯，达到控制其慢性病危害的目的`。

（四）加强监测、措施有力

各相关单位要加强协作，加大死因监测，心脑血管事件报告、肿瘤随访登记工作力度，做好慢性病与营养监测、慢性病社会危险因素调查工作，认真分析，总结监测调查数据，为针对性制定我县慢性病综合防控工作策略和措施提提供科学依据。

三、政府主导、部门联动，牢筑保障基石。

创建慢性病防控示范区70%的考评指标离不开相关部门参与。各部门要不断改善本部门本单位促进身体活动的支持性环境，积极组织开展职工健身活动，全面落实工作场所工间操、职工定期体检制度，认真开展控烟活动，制定限酒等规定，各部门要在县人民政府的统一指挥协调下，分工协作各尽其能，积极落实各项防控措施。卫生健康体育部门要发挥主力军作用，积极实施慢性病防控方案，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防控制和监测评估，认真指导开展慢性病预防工作；县总工会、教育局等单位要组织开展群众性的集体健身运动，大力倡导推行机关企事业单位工间操制度；县教育局要制定儿童青少年健康促进工作计划方案，将慢性病防治知识纳入幼儿园、中小学健康教育教学内容，组织学校、托幼机构开展慢性病和常见病健康教育工作；组织开展学生健康体检和健康指导。县医保局要完善基本医疗保险，城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障政策。

四、加强指导，强化督查，确保创建工作顺利通过验收

县卫健体委要充分发挥其业务部门技术指导作用，做好健康支持性环境建设、健康教育和健康促进、相关调查监测等工作的技术指导和考核验收工作，县政府办要制定切实可行的联合督导方案。按要求组织开展联合督导。及时掌握我县创建工作进展情况。通报各相关单位创建工作开展情况。

慢性病防治实施方案 篇4

一、保障对象

我区参加xx市城乡居民基本医疗保险的高血压、糖尿病患者中，未达到xx市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准，但确需服药治疗的人员。

二、用药范围

基本医疗保险目录内用于降血压、降血糖的治疗性药物。“两病”门诊治疗医疗机构应当优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

三、保障待遇

1、支付比例。“两病”门诊报销不设起付线，政策范围内药品费用支付比例为60%。

2、支付标准。“两病”门诊医保支付标准，按照xx省医疗保障局相关规定执行。

3、支付限额。城乡居民基本医疗保险参保患者高血压门诊用药最高支付限额为200元/人/自然年，糖尿病门诊用药最高支付限额为300元/人/自然年。同时患有两种疾病的，最高支付限额合并计算。

四、经办管理

（一）认定流程 “两病”门诊实行认定管理，城乡居民参保患者在我区社区卫生服务中心和乡镇卫生院“一站式”备案审核，提供本人身份证、社会保障卡，刷卡办理“两病”门诊认定。医疗机构根据患者提供的检查、诊断结论和病史资料等，按照认定标准进行“两病”门诊认定,在参保人员提交的《xx市城乡居民基本医疗保险“两病”门诊认定申请表》中形成认定结论，并通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。

（二）认定标准

1、高血压

本市定点医疗机构出院病情证明书或门诊病情证明书；

同时符合以下各项之一：

（1）门诊病历资料或既往住院病史资料提示非同日3 次及以上血压符合高血压诊断标准。

（2）动态血压监测符合高血压诊断标准。

（3）纳入家庭医生规范管理3个月以上或2次及以上随访记录提示需长期服用降血压药品维持血压，医生根据随访记录开具病情证明。

（4）通过门诊特殊疾病认定符合高血压诊断标准，并自愿选择进行两病门诊认定。

2、糖尿病

本市定点医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书；

同时符合以下各项之一：

（1）糖尿病症状加一次随机静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT 2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。

（2）无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。

（3）纳入家庭医生规范管理3个月以上或2次及以上随访记录提示需长期服用降血糖药品维持血糖，医生根据随访记录开具病情证明。

（4）通过门诊特殊疾病认定符合糖尿病诊断标准，并自愿选择进行两病门诊认定。

（三）就医结算

我区乡镇卫生院、社区卫生服务中心为“两病”门诊认定和治疗机构。对临床诊断明确、病情基本稳定、治疗方案相对固定的“两病”患者，可实施用药长期处方管理，一次开具不超过三个月的相关药品。“两病”门诊用药实行“一站式，一单式”即时结算管理，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与治疗机构结算；

应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与治疗机构联网结算。

五、责任分工

（一）社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责“两病”政策的宣传、认定及治疗，负责对本院开展“两病”门诊认定和治疗的医师进行政策培训。积极引导“两病”病人合理用药治疗，并将家庭医生管理的城乡“两病”患者全部纳入“两病”门诊保障范围。对“两病”门诊认定及治疗的参保群众进行台账管理，每季度最后一个月28日（如遇节假日顺延）前将“两病”门诊工作开展情况报送区医保事务中心。

（二）区医保局负责“两病”门诊相关政策的宣传、培训，协调解决政策落实过程中的'问题和困难。负责指导相关定点医疗机构进行认定结论上传和费用清算等系统操作，审核医疗机构上传的“两病”治疗费用数据，督促医疗机构合理合规开展“两病”门诊工作。收集各定点医疗机构“两病”门诊工作开展情况，于每季度最后一个月30日（如遇节假日顺延）前将工作落实情况报市医保局。

（三）区卫健局负责“两病”门诊相关政策的宣传，对参与“两病”诊断的专业技术人员进行培训，对医疗机构“两病”门诊病种认定、诊疗行为、用药情况进行指导，对用药质量管理进行考核，确保各定点医疗机构严格执行医学诊断标准和相关诊疗规范，合理用药、合理治疗。

六、工作要求

（一）强化部门协作。医保部门积极会同卫健部门和各定点医疗机构，建立“两病”工作协调推进机制，做好“两病”患者门诊用药保障工作。加强医疗保障与基本公共卫生服务有效衔接，将基本公共卫生服务项目管理信息系统中登记的城乡“两病”参保患者作为“两病”门诊用药保障重点对象，确保“两病”门诊用药保障机制落地落实。

（二）加强政策宣传。医保部门和卫健部门要加强对相关政策的培训指导，促进定点医疗机构发挥好基层医疗卫生机构、家庭医生作用，采取窗口宣传、上门服务等方式，对“两病”门诊用药保障政策进行全覆盖宣传，进一步提高群众知晓率。引导城乡“两病”参保群众门诊购药优先使用“两病”门诊待遇。

（三）落实健康管理。卫健部门和医疗机构要加强“两病”患者健康管理，对纳入慢病管理的“两病”门诊用药保障对象，通过“两病”病人合理用药治疗，实现对“两病”病人有效管理。由家庭医生签约服务团队负责日常健康管理，动态掌握血压、血糖等变化情况，开展常规身体检查和健康评估，及时指导“两病”门诊用药保障对象按医保政策规定和经办服务要求享受医疗保障待遇，并引导“两病”患者养成健康生活习惯。

（四）规范诊疗管理。医保部门要加强药品采购指导，卫健部门要加强医疗服务行为监管，认真做好“两病”门诊用药保障工作，优先使用集采药品，确保合理诊疗，合理用药。定点医疗机构要畅通“两病”药品入院渠道，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，确保集中带量采购药品合理使用，严格核验参保人员身份，做好就医记录，妥善保存相关资料。

（五）做好监督管理。医保部门和卫健部门要加强监督检查和费用审核工作，及时查处医疗机构违法违规行为，将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项工作内容，切实保障“两病”患者的权益。