医院感染自查报告

微文呈现整理的医院感染自查报告（精选5篇），汇集精品内容供参考，请您欣赏。

医院感染自查报告 篇1

按照市卫生局xx月xx日会议指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找我院内感染管理的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，7月31日前全面规范科学的开展了院内感染管理的自查自纠工作。

一、 加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

我医院有医院感染委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过几天的自查我院还存在一下问题：

⑴职工院内感染知识与控制意识淡薄。

⑵部分科室消毒清洗硬件配备不全。

⑶部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。

⑷有的科室的感染控制细节做得不够。

⑸有的科室的感染登记不全。有的病房的多重耐药菌登记不够及时。

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出一下整改措施：

⑴建立组织明确职责，责任到人。

⑵健全完善制度约束人。

⑶有关科室已经向医院写出申请购进设备，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。

⑷制定院内感染培训计划，提高医务人员思想意识。计划近日培训新版的《消毒技术规范》。

⑸开展室内室外卫生大清扫。有保洁公司参加，共同改善住院环境。。

⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。

⑹控感科加强督查力度。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。

2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。

4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。

六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》、《丙型肝炎诊断》的培训，和相关法律法规的培训，对全增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

控感科

20xx-xx-xx

医院感染自查报告 篇2

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院领导亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

我院成立了院内感染管理小组：

在以书记为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。

二、认真开展自查自纠

通过几次的自查我们还存在诸多问题：⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。⑵部分科室消毒硬件配备不全。⑶院内感染控制制度不全面。⑷院内感染控制细节做得不够。

⑸手卫生做的不到位。

⑹腔镜室设备不达标，消毒不合格

⑺院内感染病例上报不及时（医生对院内感染诊断不够明确。

⑻针刀室管理不到位、科内人员对感染控制意思淡薄。

⑼人流室管理不到位、科内人员对感染控制意思淡薄。

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

⑴建立组织明确职责，责任到人。

⑵健全完善制度约束人。

⑶完善手卫生设施，认真执行手卫生规范，提高意识，定期进行手卫生监测。

⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。

⑸开展室内室外卫生大清扫。

⑹做好院内感染相关活动的登记工作等、完善各科基础物品购进保障院内感染控制工作正常运行。

⑺通过医务科培训，让医生熟练掌握院内感染诊断标准，及时上报，完善记录，有效控制院内感染。

⑻腔镜室按规范化建设，按要求对软式内镜进行洗消，把肠镜，胃经及喉镜纳入重点监测范围。保障患者和医疗安全。

⑼加强针刀室及人流室医生的无菌操作观念，对其进行培训，完善针刀室的设施设备，定期抽查，检查监督。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、加强了消毒室的消毒管理工作。

后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；

初洗与精洗分开；

未灭菌与已灭菌物品分开；

在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量，开展生物监测。

五、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。

2、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

3、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

在一次性用品购进中，加强这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评，并立即补做。使我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100％。

七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

结合本院实际，院感委员会决定下半年组织预防院内感染的讲座、消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不到位，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

医院感染自查报告 篇3

我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将自查情况汇报如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年年初重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。

2、在感染管理委员会和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了相应的奖惩办法。

二、医院感染监测方面

我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测

对院感病例采取随机调查模式(在院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线，密切观察院内感染发生情况，既做到对病

人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。

2、环境监测方面

①加大了监测范围和内容，去年转念对全院环境采样223份，合格211份，合格率为94.6%。重点科室手卫生采样34份，合格32份，合格率为94%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。

3、对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。

三、加强医疗废弃物管理，规范相关制度

按照近期相关卫生部门对我院医疗废物的专项检查结果，我院认真对照条例、管理办法开展了自查、自纠、整改。

1、组织制度的建设。有健全的医疗废物管理组织，有规章制度，工作职责，工作流程，有医疗废物流失，泄漏，扩散，意外事故时的应急预案，责任分工明确，有专人负责日常医疗废物的监管。

2、硬件的配备，基本上符合医疗废物的安全管理要求。有密闭的收集容器，有专用的运送工具，修建了新的医废暂存间，有紫外线消毒及上下水，能够有效的防止渗漏和遗漏。按照执法大队的要求，对于部分不明确及不规范的指示与标识已经做了更换和调整。

3、分类收集，能够严格区分损伤性，感染性，病理性，药物性，化学性医疗废物，已更换检验科的消毒高压蒸锅，对需要消毒灭菌处理的医废做到先消后转。已经制作新的封口用标签，封口有注明产生地名称，类别，时间等。

4、人员的.培训，能够定期对全院的医务人员，包括隶属的下属单

位进行医疗废物相关的法律法规，专业技术，安全防护，紧急处理等相关知识的培训和考核。有培训资料和考核试卷。

5、院内各科室能够每天按照规定的时间及路线及时将医疗废物收集，运送至暂存地，对于暂存处管理，有专人负责，有明显的各种警示标志，要养成随手关门的习惯。

6、能够按照医疗废物的安全管理要求，将医疗废物交与有资质的成都骨科医院进行集中处置，并签署了委托处置协议书，建立和规范了医疗废物的转移联单，有记录，有资料。

7、严格按照卫生、环保等部门的相关规定，高度重视污水的排放工作。认真按照国家相关标准规划、设置污水处理系统。

四、加强传染病报送管理

建立完善医院直报系统，做到报送及时、准确、规范。健全了相关组织机构及规章制度，成立了由院长任组长的预防突发公共卫生事件领导小组及传染病防治领导小组，从院领导到传染病管理的相关人员，进行了具体的分工，做到了分工明确，相互配合，职责分明。

为规范传染病的管理，规定了全体医务人员必须进行传染病相关知识培训，对全院医务人员进行传染病相关知识定期培训。

严格执行了传染病疫情报告制度，报告疫情有专人负责。对于突发公共卫生事件制订了处置予案，一旦发生突发公共卫生事件，由相关人员立即报告院传染病防治领导小组并采取相应的措施

1、人员学习不够，决定以后在每年定期培训学习的基础上

适当增加；

2、制度还需进一步落实；

3、有关传染病管理的硬件条件还需进一步改善；

4、门诊日志项目不齐，现已按排重新印制

五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1、对在岗医务职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为97%;对医院护工及相关工作人员进行了医院感染知识培训。

2、采取多种形式的感染知识的培训，定期进行无菌操作考核及院感知识考核，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

六、存在问题

1、临床感染管理小组没有充分发挥其作用，科室院感管理工作落实不够。

2、感染监测结果没有定期向临床科室反馈

3、部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。

4、医疗废弃物未做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类别、生产日期、科室。

5、部分医务人员对医疗废物的知识了解不够全面，未能引起重视，还需要继续加强相关的知识普及与培训。

6、出入院登记本项目不齐，现已按相关要求实施电子化管理，完善相关项目。

医院感染自查报告 篇4

按照《县卫生局关于转发的通知》（睢卫【20xx】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下：

一、加强组织领导

我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。

二、认真开展自查自纠

通过几天的自查我们发现存在以下问题：

1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；

2、部分科室消毒设施不全；

3、院内感染控制制度不全面；

4、院内感染细节做得不够。

针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

一、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。

二、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。

三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

四、加强感染知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，结合本院实际，组织开展预防院内感染的专题讲座，增强大家预防、控制医院感染意识，进一步提高我院预防、控制医院感染水平。

医院感染自查报告 篇5

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。

我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

1、职工院内感染知识与控制意识浅薄；

2、部分科室消毒硬件配备不全；

3、院内感染控制制度不全面；

4、院内感染控制细节做得不够；

5、院内感染登记不全。

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

1、健全完善医院感染制度并落实实处；

2、手术室安装空气消毒机；

3、调整手术室布局合理；

4、调整供应室布局，集中洗刷；

5、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实。

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。

四.加强了消毒室的消毒管理工作。

医院领导非常重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到“三区”，“三分开”

三区：污染区，清洁区，无菌区；

三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；

五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。

1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。

2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。

3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。

4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。

六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。

七.加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。

我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。