事故报告

微文呈现整理的事故报告（精选6篇），汇集精品内容供参考，请您欣赏。

事故报告 篇1

公司领导：

近期，宁夏市场反馈XXXX的礼盒有褶皱现象（见附图一），

质量部得到信息后，对相关环节进行了调查，现汇报如下：

一、产品情况

1、发生礼盒褶皱的产品批号为：XXXXX，该批号共计生产了XXXXX件；

2、礼盒供方为XXX有限公司（下称XXXX）；

3、宁夏客户该批次共进货XXXXX件，从市场上回收XXXX件产品，其中有XXX件全部起泡有褶皱，还有XX件没抽样；

4、XX件产品由XX公司市场督察员配合回收；

5、目前其它市场暂无此质量问题反馈；

6、该批产品无库存。

二、市场抽查情况

1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为XXX的产品5件，其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象；

2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看，生产批号为XXX的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。

三、产品处理

鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少，5件产品只发现了3瓶，起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显，故对该批产品XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

四、原因分析

经质量部与XXXX的`联合调查发现，该批礼盒是在今年的1月份生产的，气温低、时间短，礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点，在随后的运输、贮存过程中，特别是在货架过程中，随着温度和湿度的增加，一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩，导致表面的胶膜产生了褶皱。

五、责任划分

1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干，然后再运往包装生产点，导致纸面收缩、覆膜发生褶皱，属供应商责任，故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由XX公司承担。待该批产品全部消化完后，由市场监管人员审批统计后，报市场管理部，由XX公司统一赔付；

2、根据XXXX发[20xx]46号《质量问题处理办法》，对XXXX有限公司处以XXX元的经济处罚；

3、请XXX有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案，保持送到包装生产点的包材符合要求，避免类似现象的再次发生。

特此报告

XXXX集团公司

质 量 部

事故报告 篇2

x年4月1日傍晚16点40分左右，装配车间发生一起事故，造成一名员工受伤。

一、事情经过

4月2日星期二下午16点40分左右，涂装线挂机的操作工xxx要关门，人走出门外关好右边的半扇门时，转身关左边半扇门时，有一张梯子砸在他的身上，当时整个人当时就翻倒在地，同事朗叔明听到声音后看，到马上过去把他从地上抱起来，并上报班组长。造成张敏星头上和肩上受伤，经人民医院医生鉴定还好骨头没伤。

二、后续整改措施：

希望领导调查梯子是谁放在门上的，(以前也发生过类似的情况，当时人没伤到)，要对他进行安全教育培训，防止类似的`情况再次发生。下面是事故发生前梯子摆放的位置：

xxx

20xx年xx月xx日

事故报告 篇3

渤海湾客滚运输由于具有可载车客、便捷快速的特点，赢得了车主和旅客的厚爱，使渤海湾客滚运输市场发展很快。特别是93年客运市场放开后，客滚运输出现多家竞争、快速发展的新局面，对环渤海湾地区经济发展起到了很大的促进作用，取得了良好的经济效益。但是由于我国客滚运输起步较晚，经验少，部分企业在致力于生产经营、市场竞争及运力的同时，对安全生产重视不足，在客滚运输市场繁荣的背后出现了事故增加的情况。自1997年以来客滚船相继发生了几起较大的海难事故，其中以船舶火灾事故尤为突出，给国家财产、人命安全带来了损失，在社会上也产生了较坏的影响。

本文通过对近年来渤海湾客滚船火灾事故的案例进行分析，力求查找火灾发生的主要原因，提出如何减少火灾事故的发生作者之浅见，希望对今后的安全管理提供有益的借鉴。

一、火灾事故原因分析

（一）火灾发生处所分析

从火灾发生的处所来看，客滚船火灾事故主要发生在船舶的机舱占20％，车辆舱占到80％，因此，客滚船的机舱、车辆舱火灾事故是我们研究的重点。虽然客滚船的客舱旅客人员数量多，流动性大，管理难，但至今尚无引起火灾的报告。

（二）车辆舱火灾事故原因分析

通过对近几年客滚船发生的由车辆舱引起的火灾事故进行分析时，事故的发生原因主要有四个原因――

⑴气象因素⑵旅客因素⑶车辆因素⑷车载货物因素

１、气象因素引起的火灾

渤海湾水文有其特殊性，水浅浪高，对船舶的破坏性很大。而客滚船上层建筑高，受风面积大，吃水相对小，在大风浪中会使船舶航行操纵困难，易产生横摇、纵摇和垂荡，严重时会产生拍底、甲板上浪，甚至会发生艉淹、打横的危险。因而在这种条件下，客滚船上的车辆绑扎难以保持有效，易造成车辆移位；车辆舱中防火巡舱困难且危险性大；车辆移位，易造成车辆间的相互碰撞，由于车辆油箱的存在，易造成火灾。同时，在相对拥挤的空间内，车辆、货物的移动，会给火灾扑救工作带来相当大的困难。

２、旅客因素引起的火灾

一方面是安全意识不强，吸烟后火种不熄灭而到处丢弃从而引发火灾。另一方面是犯罪分子蓄意破坏船舶，如安放爆炸品或点燃船舶上的物品或货物等。这种原因引起的火灾也是存在的，“大华”轮的火灾事故就是由于车辆驾驶员不小心引起的火灾。去年发生的“辽海”轮重大火灾事故，在进行火灾原因分析时，不排除游客吸烟，将烟头投入海时，左舷受风，而致烟头火种落入c层汽车舱，引发火灾的可能。同时近几年，国际恐怖主义势力日渐猖绝，国内恐怖事件也时有发生，03年在客滚船“中鲁”上也发生过这种安装炸药爆炸未遂事件，幸好及早发现，及时排除了险情，否则将引起火灾事故。

３、车辆因素引起的火灾。

⑴车辆自身原因

车辆所载燃油。车辆的燃料油为汽油和柴油，如果油箱密封不好，挥发出的气体或随船舶摇摆溢漏出的油均为产生火灾的隐患。

⑵车辆系固不良导致。

车辆没有合适的系固点及本身系固状态不好。车辆的系固点问题在国际上早有研究，imo还对此制定了相关的规定，如果没有合适的系固点，车辆本身的系固问题及货物在车辆上的固定不好，将随着船舶的摇摆而倒塌，轻者损坏货物，重者撞击汽车油箱而引起火灾。“11.24”特大海难事故原因调查组部分成员台对“大舜”轮进行现场勘察取证，有关火灾事故的起因是这样描述的：

“①、经对船舶所载所有汽车进行勘验核实，车辆货物为钢材、合成板、塑料薄膜、电器、蔬菜和水果等普通物品，未发现易燃易爆化学危险货物，可以排除因车载危险品货物而引起火灾的可能性。

②……。

③从d甲板汽车舱卸下的车辆燃烧程度看，许多车辆轮胎被烧损，其中6辆被完全烧毁。火是从低位开始燃烧的，起火的原因是在船舶剧烈横摇下，d甲板汽车舱6、7区车辆移位、碰撞后，导致车辆油箱燃油外溢遇明火（火花）后起火。”

４、车载危险货物引发的火灾。

车辆夹带危险品和化学品不仅难以检测，而且如果条件具备便会引发爆炸或火灾，由于危险品和化学品的性质事前不知，给消防带来很大困难，容易造成大的灾难。典型案例“英华”轮火灾事故。引起车辆失火的原因是车载袋装化学品甲醇钠破损，潮湿的空气在遇到裸漏的甲醇钠后发生化学反应，在达到一定条件下引起燃烧，从而引燃纸壳。

二、火灾发生暴露出的主要问题。

（一）车辆的管理上的问题。

１、“超限”车辆依然存在。

“超限”车辆依然存在源于我国的特殊国情，把车辆超负荷装载货物作为赢利的手段，同时汽车改装市场的不规范导致了各种超高、超长车辆的出现。虽然这几年国家《道路运输管理条例》对车辆进行了规范，也组织了专项检查对“超限”车辆予以打击，但由于受利益驱动，超限车辆依然存在。交通部１号令出台后，从客滚运输管理角度对超限车辆进行管理，船舶检验部门对每艘船舶的甲板负荷进行了核定，在适航证书上予以签注“装载限制”，并附以“车辆系因计算结果与说明”。

就目前港口和船舶对承运车辆管理而言，将船舶检验部门测定的甲板承载负荷确定的重量，作为对“超限车辆”的掌握标准。但这种理解与道路交通管理部门的在查处超载车辆时掌握的标准相比，明显要宽松的多。同时港口、船舶对车辆的超限检查，没有交通、道路部门的`授权，也不具备法律效力。

2、车辆的系固，没有完全达到规范要求。

“大舜”轮特大海难事故发生后的几年来，各级政府、行业管理部门和安全监督机构以及各港航企业，都采取了一系列有效措施，加大了对滚装客船运输的安全管理力度，使车辆绑扎系固问题得到一定程度的解决，通过最近几次客滚船事故调查也进行了证实。如对“辽海”轮事故车辆舱的戡验时，发现车辆基本做到系固，事后现场未发现本事故航次的车辆因绑扎系固原因而发生倾斜、移位或倒塌等现象。这在一定程度上说明通过这几年有效的管理，车辆的系固绑扎得到较好的改善，但不代表车辆的系固绑扎没有问题，仍然存在一定的安全隐患。

目前，从事滚装运输的单位大部分成立了绑扎队伍，但由于滚装运输的单位这部分人就是定位在体力工人，绑扎人员多从社会上招来的农民工，本身文化程度不是很高，且未进行严格的培训，对系固绑扎的理解就是绑结实就行了，但怎么去绑？按什么要求去绑，什么是系固有效的标准？他们并不知道，他们自身知识、思维的局限性决定了他们对这项工作的理解，这样势必造成绑扎系固效果不够理想。因为车辆的绑扎系固并不仅仅是在车辆上挂上链条那么简单，具体系固方法应视车辆的大小、重心的高低、所载货物的种类及气象情况而定，imo第a.581（14）号决议《关于滚装船舶在运输道路车辆时系固安排的导则》中要求，绑绳同水平面和垂直平面的角度最好介于30°至60°。另外要使索具受到适当的紧固作用力，且紧固点应能将作用力从系索转移到车辆底盘，尤其要避免设在保险杠和车轴上。因此即使成立了绑扎队伍但未能经过严格培训，同样不能保证良好的绑扎效果。部分没有成立专业绑扎队伍的则由船员进行车辆绑扎系固工作，使得本来因休息时间不连续和不充足而出现的船员疲劳现象更加严重，不仅绑扎效果不好而且严重影响了船员的航行值班和巡舱等工作的开展，增加了潜在的安全隐患。

3、港口、船舶对车载货物检查不严格，偷运危险品车辆上船的现象屡有发生。

交通部《海上滚装船舶安全监督管理规定》（１号令）实施后，上船车辆须填写“滚装船舶车辆安全装载记录”，对车辆所载货物等信息进行申报。由于车主受利益影响在申报时不如实申报，同时检查人员缺乏检查设备，而且检查人员没有经过专业培训，对危险货物的认识比较模糊，使这项工作的落实并不是很严格。

“英华”轮事故发生后，地方各级政府予以高度重视，港口公安消防部门加强对危险货物的检查，客运部门也相应加强了对车载危险货物的查验力度。对车辆所载运货物的检查，港口都设置了专门的安全检查站，有的港口还安装了大型安检仪。虽然各港口加强了对危险货物的检查力度，但由于检查硬件和软件的相对缺乏，即使是检查人员尽职尽责，也难免有漏网之鱼。而且有的不法车辆，受经济利益驱动会采取更隐蔽的手段蒙混过关，造成了滚装客船经常发生载运危险货物的屡有发生。在“辽海”轮火灾事故调查中，一货车所载货物中夹带有部分货物为小容量（500毫升和750毫升两种，共4，500罐）压力金属罐包装，内有聚氨酯预聚体（建筑原料），属易燃危险品。在“宝华”事故火灾现场勘查时发现着火车辆载有8瓶“三氟氯乙烯”属一级危险品，由于火灾扑救及时，未造成泄漏，否刚将造成严重的伤亡。

在最近两起事故中，均发现有危险货物，不能不说明危险品车辆的管理和港口、船舶在车载货物检查上依然存在着管理漏洞。

（二）船舶设计上的问题

在车辆舱的设计上，客滚船由于在要考虑到车辆积载的方便、舱容的有效利用，因而在车辆舱通常没有横向和纵向隔舱壁，一旦发生火灾，易造成火势蔓延，难以控制，灭火困难。设有开敞式汽车滚装处所类型的客滚船舶及类似结构和船型，不但无法密封车辆舱，从船舶构造上保证汽车舱的安全防护性，而且在火灾发展过程中，客观地起到了通风助燃，使火势迅速蔓延的作用。

（三）船舶航行中火灾预防上的问题；

船舶航行中火灾预防最重要的是对车辆舱的巡视检查，滚装船舶的火灾隐患最大就是车辆舱，巡舱的要求就是通过对车辆舱采取严格的检查和严密的监视，及时发现危险，以及时采取安全措施，把事故消灭在萌芽状态。巡舱制度是在总结前几年火灾事故的教训中总结出的，在１号令中做出明确的规定，但在最近两起火灾事故调查中，车辆舱的巡视检查制度没有得到很好的落实。“辽海”轮事故中，着火初始和发现火警之时，没有巡舱人员在车辆舱现场进行巡回检查，火警未能及时发现。“宝华”事故也同样说明了这一问题。

（四）船舶火灾控制上的问题；

⑴消防演习的演练没有落到实处，消防技能有待提高。

船舶在日常的消防演习中流于形式，虽然每月进行一到两次消防演习，但针对车辆舱进行的演习通常只是选择在气象条件良好，演习场所周围没有遮避的环境中进行，没有考虑到复杂条件下的消防。程序往往流于形式，而不注重实效性。演习时注重人员的集合、点名、分配任务等，消耗的是火灾起始阶段最有效和宝贵的时间，对真正的灭火实战意义不大。船上的应变布署表上每个船员的职责分工都很明确，但大部分船员在真正的火灾发生时，就显得很慌乱，不知道船舶消防程序，不知如何有效探火、如何组织人员有效的控制火势，贻误了战机，致使火情迅速发展。

“辽海”轮火情发生后，船员进入水雾喷淋系统控制间打开了所有阀门，实施灭火，虽因控制电缆烧毁而致系统无法运转。但按操作规程，须分区开阀才能确保建立足够水压，使水雾喷淋作用。在发生火灾的紧急时刻，水雾喷淋系统控制阀的错误操作，暴露出该轮船员应变心理素质低下，慌乱失措，应急反应能力明显不足。

⑵消防知识不够全面，对化工火灾的应对能力不足。

由于化工火灾具有毒性、腐蚀性、扩散性、可燃性、爆炸性等特点。而且，在火灾过程中或蒸发或凝固或发生其他化学反应，化学品的毒性、腐蚀性也会随火灾事故的发展而不断发生变化。因此，一旦发生化工产品的引起的火灾，如果不在火情发现的初期及时消灭，容易引起大的火情，而且最终无法控制。同时，我们在常用的用水灭火的方式，在一些化工火灾中是不能使用的，如碳化碱金属、氢化碱金属等在遇水时会产生化学反应，放出大量的热，可能引起着火和爆炸。在“英华”轮火灾事故中，一货车装载国家危险品目录中4.2类危险品甲醇钠（遇水易自燃物质）上船，在船舶航行期间该危险货物遇水后产生化学反应，引起燃烧。虽然及时发现了火情，也按照消防应急部署展开了灭火工作。但船舶采取的是用水枪实施灭火，在经过了7—8分钟后，看不到明火，但烟雾越来越大，视线很差并能闻到刺激性气味，最后不得不采取封舱、施放二氧化碳的灭火措施。“英华”轮在岸基消防的支持下，经过反复开舱几次最终将火扑灭，但造成的损失是很大的。在此案例中不能不说，用水灭火不但没有有效灭火，在一定程度上助长了火情的发展，可见船员消防知识不够全面，对化工火灾的应对能力不足。

⑶船舶的消防控制系统设计上存在缺陷，典型案例就是“辽海”轮的火灾事故。“辽海”轮消防/水雾喷淋系统的控制电缆布置均经由汽车舱内，一旦车辆舱发生火灾则可能会烧毁电缆，最终导致严重后果。

三、对策

（一）船公司、船舶应按照m体系管理的相关要求管理。

1、船公司应落实国家有关规定，加强船舶消防管理。

目前我国有关消防的法律法规已比较完善。《消防法》、《运输船舶消防管理规定》和《港口消防监督实施办法》等法律、法规均有明确的要求。贯彻落实好国家有关的消防的法律、法规是船公司的职能和职责。船公司及其安全管理部门应按照国家的法律、法规的规定，采取多种有效的形式，有针对性地对重点船舶和船舶的重点部位进行消防安全检查，不留死角，及时发现和排除事故隐患；认真加强对船员的培训、教育和监督检查，增强船员的防火意识，切实提高船员的消防应急能力和消防技能，保障船舶的安全运营。

2、船长及船员应加强防火教育，增强消防意识，提高其消防技能和消防管理水平。

船长是船舶消防的第一责任人，因此船长在船舶管理中，时刻牢记消防工作，切实落实有关制度和规定，认真按照法律法规的规定和操作规程抓好防火工作，船舶消防工作才能真正落到实处。同时，只有船长不断增强消防意识，提高消防应急能力和消防技能，才能更好地教育和领导全体船员做好船舶防火工作。

3、做好对关键设备的维护保养计划和应急反应程序

对客滚船的各关键设备要制定科学的保养计划，尤其是营运时间超过20年的老旧船，强化设备的维护措施，努力改善船舶技术状况。必要时聘请和组织有关专家对所有客滚船的机舱设备、管理状况等方面的情况，进行评估和分析，提出评估意见，分析存在的问题，研究解决措施。要根据各种火情特点，制定各类火情的扑灭方案，并依据消防应急予案，督促开展经常性的消防演练。

（二）针对火灾事故发生的主要因素有重点的做好预防工作

1、有效实施气象予警制度，避免客滚船恶劣气象条件下盲目开航。

2、加强保安措施，防止对客滚船实施的人为破坏。

⑴要加强对上船旅客、司乘人员等的安全消防意识教育，防上旅客、司乘人员等过失引起的火灾引患。

⑵加强对上船旅客的控制，尤其是在防止在上客过程中，闲杂人员在车辆舱逗留，要求司乘人员停放好车辆后，立即离开车辆舱。

⑶车辆舱实行封闭式管理，航行中通往车辆舱的所有通道必须关闭，应急通道应有专人管理，防止无关人员进入车辆舱；采用摄像对主要通道，车辆舱机舱的门及应急通道等实施监控。

3、重点加强车辆的管理。

⑴交通运输管理机关与港口配合，加强超限车辆运输管理。

港航管理机构应当明确超限车辆的界定，指导港口对超限的检查办法。“道路运输条例”货物道路运输均有具体规定，交通部门可以在港口适当设卡，从加强道路运输检查出发，对超限车辆进行查处。

⑵对上船车辆进行有效系固。

由于目前客滚船所载的车辆的种类、尺度、形状、重量相差很大，完全按照系固标准做到实施有效的系固难度很大，但是做到最基本的系固还是可行的。首先要做到船舶的系固设备如地铃、系固链条等在数量、拉力负荷等方面满足规范的要求，其次，对车辆系固要用专业队伍进行系固，系固专业队伍应经过专业的培训，取得从业资格。

⑶加大对偷运危险品车辆的打击力度。

港口经营人或船舶经营人，根据《国家生产安全法》中安全生产企业负责的原则，应配备足够、有效的设施和受过严格培训的人员对欲乘滚装客船的车辆进行彻底检查。目前有的港口安装的大型安检仪对偷运危险品车辆起到了一定的震慑作用，建议逐步推广，力争从源头上堵截载有危险品的车辆上船。

对检查中发现的违规车辆，尤其是明知故犯的车辆，港口行政管理部门要依法进行严厉处罚；必要时报公安部门依法处理。同时将车辆载运危险货物处罚的情况在港口甚至有关媒体上广泛公布，起到教育和震慑作用。

4、切实坚持巡舱、守舱制度，及时发现隐患。

滚装船舶的危险源就在车辆舱，客滚船在大风浪中航行中，车辆有可能移位，绑扎系固有可能失效，因此要对车辆舱采取严格的检查和严密的监视，及时发现危险，以及时采取安全措施，把事故消灭在萌芽状态。

（三）提高火情出现后的消防控制能力

1、研究客滚船有效的灭火方式。

在“英华”、“宝华”火灾事故中，由于船舶果断采用了co2灭火系统，将火情进行了有效控制，没有造成大的损失，说明了固定co2灭火系统方式的有效性。因此只要确保舱室的良好密封。在客滚船车辆舱中设置固定co2灭火系统，在火情发生时可以通过释放co2有效地置换助燃的o2，有助于控制火情的发展。

2、加强对化工火灾的了解与扑救。

在火灾扑救中，船员应该学习相关的化学方面的知识，了解各类可能涉及到化学危险品的一般物理和化学特性，掌握扑救化工火灾的基本程序，正确使用各类消防器材，在应急状态下能够采取得力措施，使火灾损害降低到最少程度。

3、检查灭火系统的有效性。

在渤海湾航行的大部分客滚船船龄较长，船舱封闭性较差。因此要对实施co2灭火系统的舱室进行密封检查，及时进行必要的修补，确保密封良好。co2封舱后，要及时进行检查，分析封舱效果，必要时派人进舱侦察，当封舱达不到预定效果时，必须开舱强攻灭火。

4、从设施方面提高客滚船舶的防火能力。

设有开敞式汽车滚装处所类型的客滚船舶及类似结构和船型，应进行可行的封闭性改造，以保证滚装处所的完整有效的消防设置，彻底消除火灾隐患，提高客滚船舶的消防要求和此类船舶船体构造安全的法规技术标准。

深入研究论证各种重要船舶电缆的防火性能、合理布置，提高电缆的防火性能或设置电缆专用通路等，从根本上解决过舱电缆的防火问题。在新建船舶设计的上，由驾驶室通往机舱和舵机房的电源线路、气路和油路不得通过车辆舱，防止汽车辆舱失火而断油、断电和断气。

（四）建立健全船舶、企业、搜救指挥部门等，不同级别的火灾事故应急予案。

火灾发生后的应急问题，如何更快、更有效的消除火灾险情，以及消防措施的采取和指导，对火灾险情控制和消除都是非常重要的。对船舶而言，针对不同火险的建立应急反应，对采取的消防措施进行评估，而改变和调整消防处置策略。

对搜救指挥部门来讲，在接到船舶火情后如何对船舶进行有效指导，尤其是在船舶消防能力受到限制，或者船舶采取的消防措施无效，需要岸基搜救指挥部门的帮助时，更为重要。

事故报告 篇4

申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。

死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。

被申请人：_______省_______市______区卫生院。

法定代表人：孙_______，院长。

请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的`结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。

我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任？既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救？对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗？我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。

此致

_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会

申请人：刘____________

______年_____月_____日

附：证据3份。

2发生护理差错的原因分析

2.1执行查对失误在各类护理差错的发生频率中，执行查对失误所占的比重较大（27/47，占57.5%），主要原因是不能严格执行临床护理必须执行的三查七对制度，造成错用药、剂量浓度不准、漏给药、投错药等现象发生。

2.2执行医嘱失误执行医属失误发生的差错有11例，占23.4%，主要发生原因是护理任务重、工作繁忙时执行医嘱时间排错、写错床号、乱投床位、漏抄治疗牌、错记或漏记护理记录等。

2.3护理人员态度问题护理人员责任心不强，管理工作薄弱，引起的护理差错7例，占14.9%。

主要是在换班时引起缺岗、观察病情不及时或不准确、丢失标本、上夜班睡觉、违反操作规程等。

2.4带教问题带教教师失职，不能严格要求实习生，让实习生独立执行医嘱、执行护理操作，没有遵守“放手不放眼”这一规则，共发生护理差错2例，占4.3%。

3护理差错的预防措施

3.1加强护理专业知识的学习积极委派护理骨干参加卫生系统举办的各类护理专题学习班，回院后开展护理的专题讲座，提高护理人员的护理理论水平和实际运用能力；鼓励护理人员开展护理科研，养成分析护理问题、解决护理问题的能力；严格训练基础护理技术操作，考察基础理论知识，严格完善、落实护理规章；定期对每位护士进行理论及专业技术考核，并为她们建立技术档案作为晋升及进修的参考。

3.2医院要积极创造条件，优化医护学术环境为护理人员配备有关护理诊断方面的书籍、资料，让护理人员熟悉本专科疾病所涉及的护理专业知识和医疗事故责任范围，提高护理人员的能力，强化她们的职业意识。

3.3明确差错原因，激发护理责任感要减少差错事故的发生必须从思想上加以重视，首先要明确护理责任，签订护理质量责任书，护士长要勤检查、严把关，一旦发现错误苗头及时纠正；其次严格护理操作规程，如有疑问，应先了解清楚后方可执行，避免盲目从事，马虎做事，切实把预防护理差错与事故的发生放入护理工作的重心。

事故报告 篇5

随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，个性是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救十分困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。个性是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析

1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，个性是辨识危险、防范火灾事故的潜力。

3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gb50156-20xx第10。2。1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10。3。2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

10、电气设备不贴合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

二、加油站火灾事故的预防对策

针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，务必透过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，务必注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的.操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，个性有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。

3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，构成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，务必严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。

事故报告 篇6

一、安全生产事故的报告：

1、工作中发生事故，应积极采取必要的措施，防止事态的扩大，并保护好现场，立即向站领导报告。

2、站领导接到事故报告后，应及时赶到事故现场进行处理，对发生或有可能发生危急情况的，迅速进入事故应急救援预案程序。

3、对各类事故要按照“四不放过”即：原因没有查清不放过；责任者没有严肃处理不放过；广大职工没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过的'原则进行处理。并根据事故的性质和造成的损失危害程度，对有关责任人进行处罚。

4、工作人员不准以任何理由，隐瞒事故，若隐瞒事故，一经发现，按相关规定从重处罚。

5、对需向上级主管部门报告的事故，按规定时效以单位名义及时报告上级有关部门。

二、生产安全事故的调查处理

1、单位发生安全生产事故及时向上级有关部门报告后，应认真接受并配合有关人员的事故调查，事故的调查处理应当坚持实事求事的原则，应积极配合有关人员及时、准确地查清事故的经过、原因、损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出防范和整改措施。

2、安全生产事故调查结束后，应认真配合有关部门做好事后的处理工作，有关资料归档保存。