质量与持续改进实施方案

微文呈现整理的质量与持续改进实施方案（精选5篇），汇集精品内容供参考，请您欣赏。

质量与持续改进实施方案 篇1

一、活动主题

强化环节质量控制持续提升服务品质

二、活动时间

11月1---11月30日

三、组织领导

为加强医疗质量管理工作，成立市第三人民医院医疗质量持续改进月活动领导小组

四、活动内容

（一）继续推进“三基三严”训练。

于11月9日安排医院全体医、药、技人员进行“三基”知识考试，保基础、促质量、提水平。

（二）病历评比展评。

时间：11月5日---11月30日

病历检查评比方法：

1、以《市第三人民医院病历检查评分表》为主，并增加单项否决项。

2、本次展评病历形式（项目）占40分（如首页、病程记录时间、阶段小结、抢救及死亡记录等），内容占60分（如现病史、诊断依据、鉴别诊断、三级查房、治疗及手术记录、各种协议书等）。

3、本次病历检查评比活动，所抽取6-10月份出院病历。每个科室提供5份出院病历，每个专业提供的病历应是该专业前五位病种，进入临床路径的病历为首选。

4、由医院病案质量管理委员会，组织各委员，按照卫生部《病历书写基本规范》《卫生厅住院病历书写质量评估标准》（《卫生厅病历书写基本规范》）进行评比。

（三）各级医师规范查体大比武。

时间：11月12日---11月18日

参加人员：所有医生

1、评委从外院聘请，采取五名评委均分制。

2、竞赛选手从体格检查中、心脏检查、胸肺检查、腹部检查、头颈部检查、背部四肢检查五项中随机抽取一项进行比赛。

3、每场次有两位选手同时比赛，比赛时间为15分钟，超时实行倒扣分。

（四）深入开展我院特色的优质护理服务工程。

1、首先安排优质护理服务专题讲座，于11月第一周请护理学老师讲课，目的是规范护理行为，深入了解现阶段护理工作的进展，更好的落实优质护理服务。

2、安排各科室护士长及护理骨干到优质护理病房观摩护理人员为患者提供的护理服务，如：入院护理、住院期间责任护士对危重病人的管理；出院护理等，时间安排在第一周。

（五）严抓护理不良事件跟踪、分析、反馈等管理，减少发生机率。

为了达到警示教育护理人员，减少不良事件发生的目的，护理部将于11月第二周组织全体护理人员召开会议，请资历高、阅历丰富的护士长轮流对科室曾经发生的护理不良事件进行案例分析、总结，查找归因，在会议上进行警示教育。

（六）根据不同科室的专科特色对全院护理人员进行理论与操作考核。

于11月第三周进行规范护理行为理论与操作考试，理论考试内容根据专科特色出题。操作定为：无菌技术操作、接待新入院患者两项内容。

（七）处方质量书写评比。从专家库抽取专家对6-10月份处方进行点评，每人抽取处方20张进行评选。

（八）抗菌药物专项整治交流座谈会，让住院患者病原学送检率较高的科室做经验交流。围手术期预防使用抗菌药物模范医师评比，针对6-10月份各手术医师每人10份病历进行抽取点评。

（九）药品不良反应上报经验交流会，并对个别药品不良反应事件进行跟踪、随访。对报表质量高的个人给予奖励。

五、活动总结表彰

本次医疗质量持续改进月活动设一等奖奖金500元，二等奖奖金300元，三等奖奖金200元，优秀组织奖奖金300元，优秀个人奖奖金100元，各奖项名额等整个活动结束后报院长办公会决定。

质量与持续改进实施方案 篇2

为进一步加强医疗安全管理和风险防范工作要求，进一步强化医疗质量管理，强化依法执业意识，落实主体责任，加强行业监管，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全。按照北京市统一部署，开展朝阳区医疗质量安全专项整顿活动(以下简称“专项整顿活动”)，制定本方案。

一、组织管理

(一)朝阳区卫生和计划生育委员会成立朝阳区“专项整顿活动”工作小组。

工作小组下设办公室，设在医政医管科。

(二)职责分工

1、医政医管科、医管中心负责制定“专项整顿活动”方案，组织协调各相关部门整体推进“专项整顿活动”进程。负责督导辖区内医疗机构开展“专项整顿活动”，重点加强对血液透析室、院感、药事管理、手术室、消毒供应室、重症监护病房、急诊科、内镜室、实验室、口腔科等部门专业的医疗质量安全排查。负责协调各相关部门督促医疗机构，梳理本机构内问题、建立整改台账。对整治活动中发现的重点问题进行行业内通报;负责指导区属各医疗质量控制与改进中心开展相关专业的专项检查等相关质量管理工作，建立医疗机构质量监管的长效机制。

2、中医科负责督导辖区中医类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理中医类医疗机构存在问题，按要求完成中医类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

3、基层卫生科、社管中心负责督导辖区社区类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理社区类医疗机构存在问题，按要求完成社区类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

4、老年妇幼康复科、妇幼保健中心负责督导辖区内妇产类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理妇产类医疗机构存在问题，重点对新生儿科、新生儿重症监护病房、产科(含产房)等部门的医疗质量安全排查。按要求完成妇产类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

5、法监科、卫生监督所负责对辖区医疗机构开展相关法律法规培训，加强医疗机构依法执业情况检查，对“专项整顿活动”中发现的重点问题依法依规进行处理。

二、整治范围

整顿活动的范围：除部队医院以外的各级各类医疗机构，重点是二、三级医院和开展血液透析等项目的医疗机构。

三、工作步骤

(一)部署动员阶段(20xx年2月20日至2月28日)

制定实施方案，召开动辖区医疗机构动员会，各医疗机构对活动方案进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关部门制定相应详细工作计划、工作措施。

(二)自查提高阶段(20xx年3月1日至3月10日)

各医疗机构要开展院科两级自查工作，于20xx年3月5日前完成机构医疗质量安全自查工作，于3月10日前向区卫生计生委上报自查总结报告，明确自查发现的问题和改进措施。同时要强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

(三)督导检查阶段(20xx年3月6日至3月15日)

各相关部门按责任分工，指导辖区内医疗机构对医疗安全风险进行全面梳理排查。对于医疗机构重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、药事管理等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。

(四)总结上报阶段(20xx年3月16日至3月20日)

各相关部门于20xx年3月16日前完成责任范围内区域专项整顿活动，结合医疗机构自查整改落实情况，汇总分析存在问题及处理措施，形成活动总结。于3月xx日前报“专项整顿活动”工作小组办公室。对医疗机构检查中发现的问题实行“统一报备，销号管理”。

四、工作要求

(一)充分提高认识，落实主体责任。

医疗机构要充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构法定代表人(主要负责人)作为医疗安全管理工作的第一责任人，要强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。

(二)加强教育培训，营造安全文化。

医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职、实习、进修、返聘、规范化培训等人员的岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理;强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平;形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。

(三)完善制度建设，加强风险管理。

各级各类医疗机构应当建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程;细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

(四)强抓制度落实，严格责任追究。

医疗机构要认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。医疗机构要建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位;要建立健全医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，要坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，要依法依规予以追究。

五、其它

(一)辖区内各二、三级医院将自查报告文字版和附件1、附件2(设置血液透析中心(室)的)按要求填写并加盖单位红章后，于20xx年3月10日前送至朝阳区卫生计生委行政服务大厅3号窗口(朝阳区甜水园东里甲1号)，电子版发至xxxx@163.com，注明单位联系人及联系方式。

(二)辖区一级医院、社区卫生服务中心等其他类别医疗机构将自查报告和附件1、附件2(设置血液透析中心(室)的)按要求填写后，将电子版发至xxx，注明单位联系人及联系方式。

(三)各相关部门于20xx年3月16日前将各自职责范围内的检查情况总结报至委医政医管科108室。

质量与持续改进实施方案 篇3

医疗质量是医院生存和发展的根本，是医院整体实力的体现，为进一步提高我院医疗质量，保障患者安全，强化医务人员的质量意识和安全意识，促进临床合理用药、规范诊疗，使医疗质量安全管理工作有章可循，持续改进，保障“三好一满意”、“医疗质量万里行”“创建优质医院”“抗菌药物专项整治”等活动进一步深入开展，医院等级评审工作顺利进行，经院长办公会研究决定，开展以“合理用药，规范诊疗，提高质量，保障安全”为主题的医疗质量安全月活动。

一、指导思想及活动目标

认真贯彻落实十八大精神，坚持“以病人为中心，以质量为核心，以安全为重心，以患者满意为目标”的方针，通过开展以“合理用药，规范诊疗，提高质量，保障安全”为主题 的医疗质量安全月活动，进一步提高我院医务人员对医疗质量和医疗安全重要性、必要性、紧迫性的认识，达到增强质量意识、安全意识、规范意识、责任意识、服务意识，提高合理用药，规范诊疗行为，增强医疗质量管理和控制，建立长效工作机制，保障医疗质量持续提高。

二、组织领导

为确保活动的顺利进行，成立“医疗质量安全月”活动领导小组。

组 长：

副组长：

成 员：

活动办公室设质控科

主 任： 联系电话：

职 责：负责医疗质量月活动安排，各项活动工作的协调，活动进展汇总、汇报，活动总结。

三、活动时间

20xx年3月18日-20xx年4月18日

四、重点活动安排

（一）开展全员医疗质量教育，提高医疗质量管理意识。

规范保安全，质量谋发展，服务促和谐。医疗质量是医院生存的基础，医疗质量是医院发展的根本，全院职工要清醒的认识到医疗质量工作的重要性，统一思想，严抓质量，形成医院领导高度重视，全院职工人人参加学习，人人重视质量的良好氛围与文化，自觉遵守规范，持之以恒，持续改进。

召开院长办公会、专题会安排部署医疗质量安全活动月的具体要求，保证活动开展的扎扎实实。

（二）加强全院质控体系运作，保障质控人员待遇。

按照医院20xx年医疗质量安全实施方案及院质控工作方案，进一步加强全院质控体系有效运作，各级人员明确岗位职责，克服一切困难，切实履行其应尽的责任，各科室必须将质控人员待遇制度化，质控工作考核量化，保障质控人员待遇，提高质控工作质量，充分调动起工作积极主动性。

活动月期间质控科组织对全院各科质控人员进行培训，培训内容包括：质控人员工作职责，病历、处方等各项质控标准、科室质量控制运行程序、质控工作记录。

责任部门：质控科

（三）细化安全管理，保障患者安全目标。

对照《二级综合医院评审细则》患者安全管理要求，对我院确立查对识别患者身份、特殊情况下医务人员之间有效沟通、手术安全核查、执行手卫生规范、加强特殊药物的管理、临床“危急值”报告、防跌倒坠床等意外事件、防范与减少患者压疮发生、医疗安全(不良)事件报告处理、患者参与医疗安全十项患者安全管理目标的管理进行细化，优化流程，保障管理措施落到实处，保障患者安全管理目标实现。

责任部门：医教科、护理部、感控科、药剂科

（四）开展质量管理培训，提高管理水平。

开展质量管理培训，使医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，了解掌握“品管圈”这一先进的质量管理改进的方法，及检查表、散布图、层别法、直方图、要因图、帕拉图、控制图七种质量管理技术工具，开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，为医院全面开展品管圈管理工作及等级评审做好前期准备工作。

责任部门：护理部

（五）开展合理用药系列培训，提高临床合理用药。

以《国家基本药物目录》、《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》为基础，开展合理用药系列培训，规范处方行为与处方点评，提高药学人员在处方审核及点评等临床药学服务工作中的作用。

在医院培训，科室组织学习及自学基础上，组织开展临床、药剂部门参加的合理用药知识竞赛，具体安排如下：

1、竞赛时间：20xx年4月14日-4月18日

2、参加人员：设 6支参赛队，每队3名参赛队员。

3、竞赛内容：《国家基本药物目录》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉的药品临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《精神的药品临床应用指导原则》、《心血管药物临床应用指导原则》（征求意见稿）及《处方管理办法》、《药品管理法》等管理法律法规。

4、竞赛形式：设必答、抢答和风险选答三种形式现场竞技。

责任部门：药剂科、医教科

（六）开展三基理论技能培训与岗位技能大练兵。

为进一步提高全院医护人员的应急反应能力和急救操作技能，强化医务人员的“三基”训练，开展全院医护人员徒手心肺复苏技能培训考核与岗位技能大练兵。

1、时间安排：20xx年3月24日-4月14日

2、参加人员：全院45岁以下医护人员。

3、考核内容：新版单人徒手成人心肺复苏。

4、考核形式：集中培训，分科室集中训练，集中考核。

责任部门：医教科、护理部

（七）规范诊疗操作，提高医疗质量。

各科室组织学习各专业《诊疗指南》、《技术操作规范》、新版教材及卫生部发布的诊疗规范标准，科室开展临床路径标准，对照标准规范落实，提高临床路径与各项操作规范执行，不断提升医疗质量。

责任科室：各临床、医技科室

（八）遵守核心制度，加强医患沟通。

各科室加强核心制度落实，严格执行危重、疑难、死亡病历讨论、术前讨论、危重抢救、知情同意制度，保障各种医疗文件书写的及时性、准确性、真实性、完整性、规范性和实效性。

全院医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，加强医患沟通，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。加强对入院3日未确诊、急危重症、病情变化、手术前后、特殊检查治疗、二次手术，治疗效果欠佳、使用高值耗材，自费药品及有纠纷倾向患者及家属的沟通，充分尊重病人的知情权和选择权，做好沟通记录，严禁走过场，流于形式，避免没有按照要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷。

科室每周安排有针对性的医疗质量自查自纠，质控科、医务科、护理部、院感办等职能科室每周进行督导检查，检查考核结果及时反馈科室并提出整改意见。

（九）总结表彰

20xx年4月下旬进行医疗质量安全活动月总结表彰，对具体活动获奖者进行现场表彰奖励，对各部门开展工作进行总结表彰。各科室部门工作开展情况纳入年终考核。

五、工作要求

（一）各科室加强对医疗质量工作重要性的认识，认真学习文件内容，积极组织开展医疗质量安全月活动。

（二）各部门、科室认真研究细化各项活动具体实施方案，使各项活动落到实处，取得成效，在职工队伍中引起反响，使每一位就医患者真真正正的体会到医院医疗质量的提高，服务态度的转变。

（三）各科室要认真组织理论技能、规范指南、规章制度的学习，科室、个人做好学习记录，科主任、各职能部门要进行检查、考核。

（四）各科室、部门要及时将工作进展情况及工作总结向活动办公室汇报，活动办公室汇总后向院领导汇报。

质量与持续改进实施方案 篇4

护理工作质量、专业技术水平直接关系到人民群众的健康和生命安全，关系到人民群众对医疗卫生服务的满意程度，加强医院临床护理工作，为人民群众提供优质的护理服务，是深化医药卫生体制改革的必然要求，也是构建和谐医患关系的重要举措。根据《重庆市“优质护理服务示范工程”活动方案》要求，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实重庆市医政工作暨医疗监管工作会议精神，努力推进“以病人为中心”的护理理念，切实加强临床护理工作，落实基础护理，为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

二、活动目标

通过开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的“优质护理服务示范工程”活动，到20xx年底，创建“优质护理服务示范医院”2所、争创3-5个“优质护理服务示范病房”和5-10名“优质护理服务先进个人”。通过“示范工程”活动，提高护理人员主动服务意识，全面加强临床护理工作，强化基础护理，提高服务质量，和谐护患关系，把患者的安全放在首位，促进手术安全、用药安全、就医安全，为患者提供主动、全面、耐心、细致的护理服务，用实际行动做到从被动服务到主动服务，从主动服务到感动服务，推出特色服务，推动护理工作再上新台阶，努力打造优质的护理品牌，使患者惠及、社会认可、政府满意。

三、活动主题

“夯实基础护理，提供满意服务”。

四、活动范围

全县各级各类医疗机构，重点是中心卫生院以上医院。

五、活动主要内容

（一）成立“优质护理服务示范工程”活动领导小组，紧紧围绕活动主题和核心，全面推动活动开展。

（二）加强宣传动员，进一步贯彻落实《护士条例》，认真组织学习、贯彻执行《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理。

（三）建立健全相关制度，实施临床护理质量特别是基础护理质量考核标准，建立护士绩效考核制度，完善护理质量评价体系，加强护理相关规章制度的执行力度，加强监督检查，确保基础护理工作落到实处。

（四）提高护理队伍整体素质，全体护士要树立“四个意识”即大局意识、责任意识、服务意识、安全意识，增强“四个能力”即学习能力、创新能力、协调能力、执行能力，提高运行效率和管理水平，使医院的护理质量更上一个台阶。

（五）积极探索符合实际的护理服务模式，以提供安全、有效、满意、方便的护理服务为目标，结合实际，深入开展“护理服务三到位、十个一”，“三到位”：即优质服务到位、护理措施到位、健康教育到位。“十个一”：即患者入院时一声问候、一个微笑、一壶开水、一个水杯、一张护患联系卡。入院后责任护士与病人交谈一次，每次10分钟，静脉穿刺一次成功。出院时一张健康教育处方，每人每月为病人做一件好事。将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，为患者提供人性化的护理服务。

（六）加强与患者的沟通交流，满足患者知情需求（环境、治疗、用药、康复、心理干预、手术、检查等），广泛征求患者或患者家属意见，对发现的护理问题及时提出整改意见，促进临床护理服务质量提高，不断总结经验，促进临床护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。

（七）增加临床一线护士数量，最大限度地保障临床护理岗位的人员配置。临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，示范病区的床护比不低于1:0.45。

（八）临床护士护理患者实行责任包干，结合实际，探索实施护士的分层次使用，在实际工作量的基础上，实行弹性排班，为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务。

（九）发掘优秀护理人才，加强对临床护理服务，特别是基础护理质量的考核工作，将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，作为晋升、评优的主要条件。

（十）推行表格式护理文件，取消不必要的护理文件书写（含护士长文件书写），临床护士每天书写护理文件时间原则上不超过半小时。护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。

（十一）加强领导，根据实际情况建立护理支持中心，明确和落实医院各有关部门的职责分工，特别要加强药品、物资、维修、送检、安全等工作的保障支持力度，辅助科室做到下收下送，减少或杜绝护士外出领取物质、药品等非护理工作，真正做到把护士还给患者，提升服务质量，确保护理服务内涵落实到位。使广大患者受益。

（十二）在示范病区公示护理服务项目，自觉接受社会监督。

（十三）结合“医疗质量万里行”活动，继续推进与落实“患者安全目标”管理。

六、实施步骤

（一）筹备启动阶段（20xx年3月）

全县各级医疗机构根据本方案，制订本院具体实施方案，于20xx年3月30日前报县卫生局医政科教科。要做好宣传动员工作，组织全员学习，共同参与，进一步提高对实施“优质护理服务示范工程”活动、加强基础护理工作的目的和意义的认识，要认识到做好基础护理是全面了解患者、观察病情的重要手段，是落实整体护理的切入点，是促进医患和谐的重要途径，是提高专业水平、保障医疗安全的重要环节。

（二）组织实施阶段（20xx年4月-11月）

1.根据市卫生局有关文件要求，推荐xx县人民医院、xx县中医医院、梁山中心卫生院为xx县“优质护理服务示范工程”活动试点医院。并组织专家制订xx县“优质护理服务示范工程”活动示范医院、示范病房、及先进个人评选标准。其他医疗机构按照有关文件要求，积极推动“优质护理服务示范工程”活动。

2.认真贯彻落实《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的标准要求，严格执行各项护理规章制度和疾病护理常规，力争做到标准化、规范化、制度化，促使护理质量上一新的台阶。

（三）总结交流阶段（20xx年12月）。

召开全县护理工作大会，对各医院实施“优质护理服务示范工程”阶段性总结，召开现场经验交流会，相互交流经验，宣传和推广好的经验和做法，对患者评价好，能发挥示范作用的医院、病房和个人进行表彰。

七、工作要求：

（一）提高认识，加强领导

各级各类医院要从维护人民群众健康利益的高度充分认识加强临床护理工作的重要性和紧迫性，要切实加强领导，明确职责，加大宣传力度。

（二）结合实际，真抓实干

各级各类医院要结合自身实际，创造性地开展工作，真抓实干，确保“优质护理服务示范工程”活动取得实效，让广大人民群众真切地感受到医药卫生体制改革带来的实惠。

质量与持续改进实施方案 篇5

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度

⑽传染病登记及报告制度

⑾业务学习制度

⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照(医师法)规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

(3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改

进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

(2)、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

(3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。