外科病区护理质量管理持续改进方案

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外科病区护理质量管理持续改进方案 篇1

为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，强化医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，结合我市医药卫生体制改革发展的总体要求和加强医疗机构管理的工作安排，制定本方案。

一、目标任务

通过实施医疗质量提升年活动，进一步完善全市医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗质量核心制度，切实履行监管职责，落实各项监管措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。

二、实施范围

全市各级各类医疗机构。

三、主要内容

（一）落实医疗质量安全核心制度

1.宣传贯彻落实《医疗质量管理办法》。各级医疗机构要进一步学习宣传、贯彻落实《医疗质量管理办法》作为重点工作，采取多种形式，开展不同层面的培训，使每位医院管理者、医务人员全面掌握《医疗质量管理办法》的规定与要求，并认真加以落实，为提升医疗质量管理工作奠定基础。

2.进一步规范诊疗行为。医疗机构及其医务人员依法依规开展诊疗活动，严格遵守医疗质量安全核心制度、有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗。要按照《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，加强医疗技术临床应用管理，确保医疗质量安全。

3.加强重点部门重点环节管理。医疗机构要以提高医疗质量、保证医疗安全为重点，组织开展经常性专项检查，加强对产房、新生儿室、手术室、门急诊、血液透析室、消毒供应室等重点部门、重点环节的安全风险管理工作，针对存在问题落实持续改进措施。突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。充分发挥医疗机构内部医疗质控网的作用，落实医疗质量定期检查考评制度。

4.提升医院感染防控水平。医疗机构要健全医院感染管理组织机构，按规定配备专（兼）职人员开展工作。进一步规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、产房、新生儿室、消毒供应中心等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

5.继续深入推进优质护理。进一步扩大优质护理服务覆盖面，探索向基层医疗机构优质护理服务全覆盖。深化“以病人为中心”的服务理念，落实责任制整体护理。持续改进护理服务质量。建立完善护理质量控制和持续改进机制，运用科学方法不断改进临床护理实践；明确护理质量控制关键指标，利用信息化手段，建立定期监测、反馈制度，不断提高护理质量。

（二）推动县域健康服务共同体医疗质量整体提升

加强县域健康服务共同体医疗质量建设。县域健康服务共同体要加快并规范自身建设，进一步完善分工协作机制，做实共同体内资源共享、信息互联互通。牵头医院要认真落实“双下沉”。要不折不扣完成派出专家及专家团队到基层开设专科专病门诊、手术带教、临床查房、学术讲座等工作任务，落实“人才下沉”。要进一步提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程影像、远程心电、远程检验、远程培训等服务，积极推进“基层检查、上级诊断”的有效模式，落实“资源下沉”。要通过指导和帮扶达到共同体内医疗质量、检查、检验结果同质化，实现共同体内医学影像、医学检验、检查结果互认。要建立并完善考核机制，制定符合各方利益、兼顾公平的激励机制。

（三）构建医疗服务质量管理长效机制

1.市、区县两级质控中心要加强对医疗技术临床应用质量控制、质量抽查和技术评估工作。质控工作要做到两个全覆盖：即国家级和省级限制类医疗技术全覆盖，所有开展限制类医疗技术的医疗机构全覆盖。

2.各县（市、区）卫生健康局要加大监督管理力度。特别是加强对社会办医疗机构和基层医疗机构的监督管理，指导各级各类医疗机构按照《办法》要求进行医疗技术临床应用管理。要重点对限制类医疗技术临床应用的开展情况、备案情况、信息报送情况、信息公开情况进行监管，对违规开展医疗技术临床应用、不按要求备案、提供虚假材料、不按要求报送信息、开展禁止类技术临床应用等违反《办法》的行为及时纠正，并依法依规严肃处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3.加强业务指导培训。医疗机构要对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。市、县区级质控中心要落实质控中心管理制度，完善质控中心运作机制，充分发挥各质控中心的作用，深入基层医疗就开展培训指导，不断提升医疗质量。

（四）畅通投诉渠道

完善医疗纠纷处置体系建设，建立健全医患沟通制度，医疗服务社会监督评价制度，畅通患者投诉渠道，及时解决医患纠纷和矛盾，建立健全矛盾调处机制、内部管理机制、突发事件防控应急机制和检查监督机制。

四、实施步骤

（一）准备和部署（20xx年7月）

印发活动方案，明确活动内容和重点工作，各医疗机构成立“医疗质量提升活动”领导小组和办公室，具体负责医疗质量提升活动，制定详细行动计划，明确工作责任，落实各项措施。

（二）组织实施（20xx年8月—20xx年11月）

1.自查整改。各医疗机构要根据“医疗质量提升活动”工作目标和重点要求，针对以往医疗质量自查和督导中发现的问题认真整改，结合医院实际，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。

2.检查评估。市卫生健康委不定期对各医疗机构开展医疗质量提升活动进行检查、指导、评价，确保实施效果。

3.督查整改。市卫生健康委将围绕“医疗质量提升活动”重点内容对各医疗机构存在的问题开展督查整改，对违反医疗质量安全管理各项规定并造成严重后果的，市卫生健康综合行政执法支队按照相关法律法规严肃处理。

（三）总结交流（20xx年12月）

认真总结各医疗机构开展医疗质量提升活动的经验及成效，召开会议，交流加强医院制度建设，提高医疗质量，改进医疗服务的'有效措施，表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型。

五、工作要求

（一）加强组织领导

各级各类医疗机构要制定具体工作方案，建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓。各职能科室畅通工作机制，明确责任分工，认真落实工作要求。

（二）提升医疗质量

发挥医疗质量控制中心等专业组织的作用，加强对各医疗专业的质控检查，帮助医疗机构不断提升医疗质量；要加强医疗质量管理人员和临床工作人员培训教育工作，激发医务人员主观能动性，强化质量安全管理意识，熟悉质量安全管理政策。

（三）加强宣传引导

各级医疗机构要注重对医疗质量改进先进经验的挖掘，优秀案例进行行业内公示或社会公开。采用多种媒体形式，开辟专栏、专刊、专题节目，扬正气，树标杆，宣传、推广好的做法和先进经验，提高群众知晓度，营造良好氛围。

外科病区护理质量管理持续改进方案 篇2

为切实加强医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，特制订医疗质量管理措施，主要从以下几方面。

一、值班、交接班：

〈1〉昼夜均有人值班，夜班应在指定的值班室留宿，否则罚款20元/次。

〈2〉值班人员必须坚守工作岗位，认真完成值班期间的工作任务，脱岗罚款20元/次。

〈3〉接班工作人员（包括医生、护士、药房人员）未到，值班人员不得下班，造成空岗者加罚200元(值班和接班人员各罚100元)。交接工作人员要当面交清。

〈4〉设交接班本，值班医师对病人除做好病程记录外并扼要记入交接班本，危重病人要床头交接班，否则分别罚款20元/次。

二、签字制度：

〈1〉履行签字手术(手术同意书)的`范围。

〈2〉入院病人要有入院病人告知书、入院病人谈话记录，并有家属签字否则罚款30元/次。

〈3〉重患者抢救后，应及时总结经验和教训。转诊的患者做好记录并签字。

三、各种医疗文书的书写

要求书写规范、字迹清楚，否则罚款10元/次。

〈1〉处方

A、拉丁文和中文不能混写，否则罚款5元/次。

B、剂型、品名、规格、单位、用法书写规范，不写或少写罚款5元/次。

C、日期、姓名、性别、年龄、地址、电话号码书写准确无误，不写或少写罚款5元/次。

〈2〉门诊病历书写简明扼要，格式准确无误，不写罚款20元/次；发现错误，罚款5元/处。

〈3〉住院病历应在规定时间内书写，否则罚款5元/次；以病例医疗质量为评定标准，不写罚款20元/次，发现错误罚款5元/处。诊疗期间，必须先写门诊病历后开处方，否则罚款10元/次。

四、护理制度：

〈1〉严格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室卫生交接班。并有记录，无记录罚款20元/次。

〈2〉严格消毒隔离制度，每日护士对治疗室进行紫外线消毒1次，并有记录（无记录或没消毒分别罚款10元/次）。

〈3〉严格三查七对，凡未履行三查七对制度出现过错罚款50元，造成后果按责任医疗事故处理。输液实行二联卡制，液体现配现用，并注明执行时间、执行人。在病人治疗过程中，加强巡回，杜绝出现病人叫喊的现象，违反上述规定罚款20元/次。

〈4〉建立病房抢救制度，抢救物品、器械，需定品种和数量并定位放置、定期检查、定期维修并有记录，并及时补充、及时消毒。特别注意抢救药品配制与氧气筒上挂的'“空”或“满”的标志，违反上述规定罚款10元/次。

〈5〉护理文件书写规范、正确，住院病人24小时内必须写好护理病历，否则罚款10元/次。

〈6〉供应室护士负责各种物品的消毒灭菌工作，并保证灭菌质量。无菌包内需设灭菌指示卡，包外贴无菌指示胶带，并注明时间，否则罚款10元/次。

五、药房管理：

〈1〉药品核价要标准，如发现价格差错，每次罚10元；少发或错发药品，罚款100元/次。如处方存在明显错误而未发现，罚10元/次；擅自修改处方罚10元/次；处方未签名罚款10元/次。

〈2〉药品因未遵循先进先出的原则而造成过期失效，中药出现霉变、虫蛀，由药剂人员全额负责赔偿。

〈3〉严禁私自购药、换药到科室，否则全部冲公，并处以该金额10倍以上罚款。

〈4〉药房盘点如出现品种、数量不符，则亏损额全部由药房工作人员负责。

〈5〉毒、麻药品管理有误，上级检查罚款由科室承担。

六、医技方面

医技人员加强培训和学习，严格按照操作流程进行诊疗活动，做好常用仪器和设备的保养和维修工作。不按规定要求出现医疗事故或医疗差错由本人负责。

外科病区护理质量管理持续改进方案 篇3

一、总体目标

20xx-20xx年，全市各级各类医疗机构全面实施“进一步改善医疗服务行动计划”。力争用3年左右时间，努力让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，使医疗服务水平明显提升、群众看病就医感受明显改善、社会满意度明显提高、医患关系更加和谐。

二、基本原则

大力弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”行业精神，坚持以人为本，坚持问题导向，坚持质量核心，坚持持续改进，大力推进深化改革和改善服务。

（一）坚持以病人为中心，进一步改进服务理念，改造优化诊疗布局流程，落实便民惠民措施，切实改善群众看病就医体验。

（二）坚持以问题为导向，认真梳理医疗服务中群众反映强烈的突出问题，提出针对性整改措施，细化分解整改任务，持续改进医疗服务。

（三）坚持以质量为核心，认真落实医疗安全核心制度，加强内部质量管理与控制，努力提高医疗质量，保障医疗安全。

（四）坚持持续改进，密切跟踪群众就医需求，努力从体制、机制等方面分析深层次原因、寻找治本之策，采取可行措施，促进医疗事业持续发展。

三、工作措施

（一）进一步改善门诊服务。

1.优化诊室布局流程。根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理布局各专业诊室和检查、检验科室，做到流程有序、连贯、便捷。开设简易（便民）门诊，分楼层设置挂号、缴费窗口，有效引导和分流患者。二级以上医疗机构实行电子排队、叫号。

2.保持良好就诊环境。加强提醒和疏导，做好候诊、就诊区域卫生保洁，加强卫生间等基础环境管理，保持就医、诊疗环境清洁、舒适、安全、有序。卫生间、坡道等特定区域设置防滑、防跌倒设施和警示标识。完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。

3.设置标识清晰醒目。在门诊大厅、电梯内、楼层侯诊区域等醒目位置设置建筑平面图、科室分布图，完善就诊流程引导系统。各科室、部门等标牌及指示标识准确、规范、清晰、明了，有明显的路径标识。为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。

4.提供便民服务设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、自动取款机等便民设施。在有条件的医疗机构推行便民惠民“一站式”服务大厅，为患者提供导医咨询、病历复印、预约诊疗、医保报销、健康管理等服务。

（二）进一步推进预约诊疗。

1.提高预约比例。积极推进区域预约诊疗平台建设，为患者提供有效、便捷的多渠道预约方式（包括电话预约、网络预约、短信预约、诊间预约、微信预约、现场预约及自助预约机等）。三级医院进一步提高开放预约的号源比例，20xx年底，三级医院预约诊疗率≥30%，复诊预约率≥60%，口腔、产前检查复诊预约率≥70%，20xx年底分别达50%、80%、90%。

2.开展预约转诊。二级以上医院为基层医疗机构预留足够的号源用于转诊，推进分级诊疗，支持双向转诊。通过网络、电话、窗口、诊间、社区等多种方式、多种途径，提供预约诊疗服务，方便患者预约。实行“预约优先”，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊。

3.实现分时预约。全面推行分时段预约，合理安排患者就诊、检查时间，尽量缩短在医院候诊时间。至20xx年底，住院患者分时段预约检查比例达到100%，门诊患者分时段预约就诊率不低于预约就诊患者的50%。

（三）进一步优化资源配置。

1.合理调配资源。根据门急诊就诊患者病种排序，科学安排各专业出诊医师数量，保证医师有足够的诊查时间。合理安排检验检查设备和人力资源，逐步缩短检查等候时间和出具检查报告时间，力争做到预约诊疗患者及时检查。二、三级医院积极探索建立多学科协作诊疗模式，设立多学科综合门诊，为患者提供方便。中医医疗机构根据中医诊疗特点优化服务流程，缩短患者取药等候时间。

2.推行日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。至20xx年，80%的三级综合医院推行日间手术。

3.实施急慢分治。三级医院逐步转诊高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，由基层医疗机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，缓解三级医院就诊压力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药目录的衔接，满足患者需求。

4.加强急诊力量。加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者。急诊医护人员配置满足急诊工作需求，经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能。根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量，在急诊量大的夏季和冬季，配备急诊加强班。

5.及时救治重患。实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗。进一步推进疾病应急救助制度，及时救治无法查明身份或身份明确无力缴费但须紧急救治患者，按时做好应急救治费用核销工作。

（四）进一步发挥信息技术优势。

1.加强信息引导。通过新媒体、微平台等途径告知医院就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊。对门诊等候、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手术前后的患者，通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务。通过诊室内记账、诊间结算、手机等移动设备支付，减少患者排队次数，缩短挂号、缴费、取药排队时间。

2.加强信息管理。加强医院信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务。推行电子病历，建立互联互通的大数据信息库，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务，有条件的药房推行自动化设备降低用药错误。

3.提供信息查询。在保障患者隐私的前提下，提供自助打印、手机信息、电话告知、网络查询等多种形式的检查检验结果查询服务。至20xx年，二级以上医疗机构能够提供不少于3种检验结果查询形式。

（五）进一步改善改善住院服务。

1.完善入、出、转院服务流程。做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或者床边告知。做好入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候。加强转院（科）患者的交接，及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务，逐步实现转院（科）医疗服务无缝衔接。

2.改善住院条件。加强病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。设立住院服务中心，为行动不便的住院患者提供陪检等服务。改善患者膳食质量，提供临床营养服务。

3.开展患者随访。加强出院患者健康教育和重要患者随访，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。根据患者随访结果，及时改进住院服务。借鉴银行满意度测评的做法和经验，在门诊窗口或者办理出院手续时开展即时满意度评价。至20xx年，出院患者随访率达到50%以上。

（六）进一步改进护理服务。

1.加强护理力量。按照责任制整体护理的要求配备护士，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。普通病房实际护床比不低于0.4:1，重症监护病房护患比为2.5-3:1，新生儿监护病房护患比为1.5-1.8:1。门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。

2.落实优质护理。继续扩大优质护理服务覆盖面，至20xx年底，三级医院所有病房开展优质护理服务，二级医院中，至少80%的市直及以上驻泰医院和至少50%的县级医院有60%的病房开展优质护理服务。优质护理服务结合科室实际，充分体现专科特色，有条件的医院在门（急）诊、手术室、血液透析室等部门开展优质护理服务。有条件的医院为患者提供延续性护理服务。责任护士全面履行护理职责，根据所负责患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。

（七）进一步规范诊疗行为。

1.落实医疗核心制度。认真落实首诊负责、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救、会诊、手术分级管理、术前讨论、查对、病历书写规范与管理、交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和安全核心制度。

2.落实患者安全措施。提高患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通。术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。

3.推广临床路径。将推行临床路径管理作为规范诊疗服务行为的重点措施，大力推进，至20xx年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就诊。

4.加强合理用药。运用处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用。至20xx年底前综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，其他类别医院达到抗菌药物临床应用专项整治指标。规范激素类药物、抗肿瘤药物、血液制品、辅助用药临床应用，加强临床使用干预，推行个体化用药，降低患者用药损害。

5.检查结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，大力推进医联体内医疗机构检查、检验结果互认和同级医疗机构检查、检验结果互认工作。鼓励设置独立的检验、病理诊断、影像检查机构，利用远程医疗手段为基层医疗机构和就诊患者提供检查检验服务。

6.诚信诊疗收费。在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置公示诊疗项目、药品及价格，缴费单据的收费项目和收取金额详细、清晰，利用手机等移动设备或者其他信息化手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务，实现明白、合理收费。逐步扩大实施单病种支付范围，降低患者费用负担。继续推行“先诊疗后付费”模式。

（八）进一步注重人文关怀。

1.体现良好风貌。医院工作人员（包括实习、进修人员）着装整洁、规范，佩戴胸卡，易于患者识别。医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。严禁医务人员带熟人加塞插队。

2.注重心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。各项诊疗服务有爱心、耐心、责任心，及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释和沟通。对手术或重症患者提供心理疏导，有效缓解患者不安情绪。实施有创诊疗操作时采取措施舒缓患者情绪。

3.保护患者隐私。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断。

4.加强志愿服务。加强医院社工和志愿者队伍专业化建设，逐步完善社工和志愿者服务。二级以上级医院应积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。妇幼保健院、艾滋病定点医院等专科医院可以与儿童、艾滋病患者关爱组织等合作，提供体现专科特色的志愿者服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。

（九）进一步促进医患和谐。

1.推进三调解一保险机制建设。公开医疗纠纷的解决途径和流程，积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。大力推进医疗纠纷人民调解工作，建立以医疗纠纷人民调解为主体，医疗纠纷院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担机制相衔接的医疗纠纷处理体系。完善医疗纠纷人民调解组织保障机制，提高人民调解成功率。完善医疗责任保险有关制度，提高医疗责任保险覆盖面。积极建立以医疗责任保险为主、医疗意外险等为补充的医疗责任风险分担形式，实现全市二级以上医院医疗责任保险参保全覆盖。

2.规范院内投诉管理。提供有效途径方便患者投诉，有统一的'专门部门和专门人员负责患者投诉处理和反馈，公布管理部门、地点、接待时间及联系方式。对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。

四、落实行动计划时间表

（一）动员部署（20xx年4月）。各县市区卫生局、各级各类医疗机构按照省卫计委和我局要求，结合本地区、本单位实际制定具体工作方案，细化任务措施，明确责任要求，及时召开会议，层层动员部署，全面启动行动计划。

（二）组织实施（20xx年5月—20xx年12月）。各县市区卫生局指导、督促、推动辖区内各医疗机构落实改善医疗服务各项举措。各医疗机构明确牵头部门和责任分工，创新途径和方法，创造性开展工作，让人民群众通过该项行动真正体会到医改成效。要通过深化公立医院改革、推进分级诊疗等各项改革措施，为医疗机构改善医疗服务创造有利条件，确保改善服务与深化改革互相助力、协同推进。

（三）督查整改。要把督查、整改贯穿于活动的全过程。各县市区卫生局要采取明查与暗访相结合的方式，对医疗机构工作开展情况进行督查考核，做到有考核、有改进、有提高。各医疗机构要开展自查自纠，对照任务目标进行认真梳理、客观评价，找出不足，切实整改。市卫生局将采取明查与暗访相结合的方式，对各县市区、市直及驻泰各医疗机构工作开展情况进行督查考核，并对主要任务指标落实完成情况按季度通报；对于落实工作不力而发生严重问题、造成不良影响的单位依法依规严肃追责。

（四）总结提高。各县市区卫生局、市直及驻泰有关医疗机构每年认真总结本年度工作开展情况，并将总结报告（包括取得的成绩、突出的亮点及存在的问题等）于10月底前报送我局。20xx年10月底前，各县市区卫生局、市直及驻泰有关医疗机构将三年来改善医疗服务各项举措落实情况总结报送我局。各地各单位要对三年的活动情况、成绩和不足进行充分总结，将好的做法和工作模式用制度的形式固化下来，对于存在的问题和不足要认真分析，不断完善工作方式方法，逐步建立完善长效工作机制。

外科病区护理质量管理持续改进方案 篇4

为持续改进护理质量、保证病人安全，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，并制定了专科质量标准，调整各条线质控人员，完善质量管理方案。具体如下：

一、成立质量管理组织

（一）成立全院性的护理质量管理委员会

（二）各科室成立护理质量管理小组，护士长任组长

（三）职责

主任：全面负责护理质量管理，确保护理工作目标的实现。

组长：制定护理质量控制方案，并不断修订各项护理质量考核标准，对全院护理质量进行全程控制。

副组长：协助制定护理质量控制方案，并协助修订各项护理质量考核标准，不定期参加分管病区的护理质控会议，指导各护理单元完成本单元的护理质量控制。

组员：按分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，提出改进措施。负责本条线的合理质量控制。

二、日常护理质量控制：

采用各质控小组每月检查、考核并针对问题分析原因，提出改进方案的方法控制，具体如下：

1、各条线组长为进行考核的牵头人，根据护理部计划对所负责的内容召集组员进行质量考核活动。考核结束后对资料进行整理，及时向护理部汇报考核情况。

2、考核办法：条线考核每月进行，组长可自行选择考核时间，并报护理部，护理部根据情况派人员参加。为保证考核的公平公正，重点考核的.内容有护理部定，并与考核当天通知考核组组长。考核组成员必须按要求内容进行考核。标准为20xx年新修订的内容。（护理文件：在院病历5份，出院病历5份，以重危、死亡病历为主；整体护理、健康教育、护理程序每月内外科各抽2个病区中的一名护士，健康教育抽5名病人；基础护理、一级护理每月每病区考核3人；抢救药品、器械，常备药品各病区抽查5种抢救药品、5种常备药品，2种高危药品，1种毒麻药品，2样抢救器械；病区管理病区查5个房间；病区安全管理、高危科室每月必查）。

3、各质管小组在考核过程中，对每个科室存在的问题，及时向本科室护士长或当班人员反馈。

4、各质管小组在考核结束后，对所检查的项目进行书面评价、分析存在问题的原因，提出整改措施。汇总结果于每月25号前送护理部。

5、护理部在月底护士长例会上，根据各质控小组考核存在问题进行书面总反馈，并在下月5号前发送至院简报。

6、护理服务满意度有监察科发放的调查表未准。

三、夜间护理质量控制：

1、夜间质量检查采用值班护士长每日巡查，护理部不定期检查的方式进行。

2、值班护士长每日夜间必需巡视病房一次，了解护士劳动纪律、仪容仪表等情况；检查病区环境、夜间治疗护理工作是否规范；了解危重病人情况，如有特殊情况于第二天早晨汇报护理部。

3、值班护士长在值班期间应保持手机通畅，及时发现并解决夜间突发事件，协助抢救危重病人。

4、护理部不定期指定相关人员，对各病区护理质量进行检查，检查结果与本月考核挂钩。

四、节假日护理质量控制：

1、各科室在节假日期间应合理排班，并排备班人员。

2、护士长在节假日期间应指定专人负责本科室当天的护理质量。

3、护士长在节假日内应保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。

4、护理部在节假日内不定期检查各科室护理质量及各项规章制度执行情况。

五、各科室质量控制

1、各科室成立护理质量管理小组，全面负责本科室护理质量控制，护士长任组长。

2、各科室按照全院性护理质量控制方案，制定本科室护理质量控制及持续改进方案。

3、质量管理小组每月对本科室护理质量进行检查、评价，对存在问题提出整改措施，及时跟踪检查整改情况。

4、护士长应组织每月召开护理工作质量分析会，将考核结果向本单元全体护士反馈，并对存在的问题进行分析，提出整改措施，措施要有效并易于执行，并及时对整改后的情况进行检查。

5、护士长将质量分析会的具体时间告知科护士长，科护士长选择性参加，每科每年至少参加一次。

6、各科护士长将每月考核结果记录后保存，并发一份到护理部。

六、持续改进方法

1、护理部条线质控小组对每月存在问题进行整理，填写《xx月xx条线质量考核汇总单》，有考核情况的总评价，合格率，存在问题，原因分析，整改措施。有上月的问题改进说明。根据存在问题的一种程度提出下月考核重点。

2、科室各质控小组填写《xx科xx月质控会议记录集质量持续改进单》对本月存在的问题有原因分析，整改措施，并在下个月质量控制中重点体现。对上月存在问题改进情况有说明。护士长对违反规章制度、操作规范的人员进行连续跟踪，至少5次，督促改正。

3、护理部、科护士长对护理工作中薄弱环节，不定期检查。

4、护理部每月组织召开院质控小组会议，对存在问题、考核标准、考核方法及整改情况等进行反馈，于年底组织召开质量持续改进会议，听取各方面的意见，修改质量控制方案、质量标准等，促使护理质量不断提升。

全院护理质量控制及各单元护理质量控制均采用同一标准。