老年人健康服务体系工作方案
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老年人健康服务体系工作方案 篇1
一、指导思想
全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以维护老年人健康权益为中心，以满足老年人健康服务需求为导向，大力发展老年健康事业，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡、布局合理的老年健康服务体系，努力提高老年人健康水平，实现健康老龄化，建设健康娄底。
二、工作目标
到20xx年，全市二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达60%，基层医疗卫生机构护理床位占比达35%。90%以上的综合医院、护理院、基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构,三级中医医院设置康复科的比例达到100%。老年健康支撑体系不断完善，老年健康服务供给能力大幅提升，相关制度、标准、规范不断完善，老年健康服务机构数量稳步提升，老年医疗服务网络不断健全，服务内容更加丰富，服务质量明显提升，服务队伍更加壮大。全市老年健康服务体系基本建立，老年人的健康服务需求得到基本满足。
三、主要任务
(一)加强健康教育
1.加强老年健康知识宣传教育。引导老年人树立自己是健康第一责任人的意识，促进老年人形成健康生活方式，提高老年人健康素养。利用多种方式和媒体媒介，面向老年人及其照护者宣传普及老年健康科学知识及相关政策。鼓励设有老年医学科的二级及以上综合性医院开设老年健康大学（课堂）。结合全国爱牙日、全国高血压日、联合国糖尿病日、世界卫生日、世界阿尔茨海黙病日、老年健康宣传周、“敬老月”等专题宣传活动普及老年健康科普知识，增强老年人自我保健意识。(市卫健委、市教育局、市民政局、市文旅广体局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
2.开展老年健康保健知识进单位、进学校、进社区、进乡村、进家庭活动。组织开展老年健康教育进单位、进学校、进社区、进乡村、进家庭，面向老年人及其照护者开展健康教育活动，内容包括营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育和中医药健康养生养老文化等。老年大学和老年教育机构要将老年健康教育纳入课程体系和教学内容，并且每月开展不少于1次老年健康知识讲座，推动老年群体健康意识的提升和健康生活方式的养成，提高老年人健康素养水平。(市卫健委、市教育局、市民政局、市农业农村局、市文旅广体局、市委老干部局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
3.开展老年体育健身活动。全面改善老年人体育健身场地设施，发挥老年人体育协会的作用，推广太极拳、健身气功等适合老年人健身锻炼的体育项目，带动老年人积极参加体育锻炼和赛事活动。开展老年人体育健身进社区活动，组织社区开展广场舞、门球、柔力球、健身球（操）、健步走等老年体育活动。每年举办球类等老年人喜爱的体育项目比赛，推动老年人体育健身活动常态化。(市文旅广体局、市卫健委，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
(二)加强预防保健
1.加强老年人健康管理。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早治疗、失能预防三级预防体系。落实国家基本公共卫生服务项目，加强老年人健康管理，为65周岁及以上常住老年人每年提供规范的老年健康管理服务、老年人中医药健康管理服务，为65岁及以上居家养老的老年人提供医养结合服务，将老年人健康管理作为基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，把老年人满意度作为重要评价指标。县市区卫生健康行政部门要落实对绩效评价的主体责任，每年组织开展一次绩效评价。以老年人群为重点，做实家庭医生签约服务。开展老年营养改善行动，将老年人营养作为健康娄底行动合理膳食专项行动的重要内容，监测、评价和改善老年人营养状况。(市卫健委、市财政局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
2.加强老年疾病预防。加强老年人群重点慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理，积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。重视老年人心理健康，完善精神疾病的'早期预防及干预机制，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。倡导全社会关注老年人精神障碍问题，了解预防老年期痴呆、抑郁等精神疾病的知识，重点关注高龄、空巢、患病等老年人的心理健康状况。开展老年人残疾预防工作，提供辅助器具配备服务，开展老年残疾人支持性康复服务。实施失能预防项目，宣传失能预防核心信息，逐步降低65岁及以上人群老年期痴呆患病率和65岁至74岁老年人失能发生率。鼓励各地探索建立各类老年健康服务项目一站式、一体化融合服务机制。(市卫健委、市财政局、市民政局、市残联，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
3.加快社区养老服务设施建设。实施城镇社区养老服务设施达标行动和区域性农村养老服务中心建设工程。推进国家居家和社区养老服务改革试点和示范性老年友好型社区创建工作，支持社区养老设施、基层医疗卫生机构整合资源，加快推进社区医养结合项目建设。推进实施无障碍环境标准化、规范化建设，加强居住环境适老化、适残化改造，鼓励有条件的老旧小区加装电梯。为老年人健康提供安全、便利、舒适、无障碍的老年宜居环境。(市民政局、市自然资源和规划局、市住建局、市残联、市卫健委、市文旅广体局、市商务粮食局、市交通运输局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
(三)加强疾病诊治
1.加强老年医疗卫生服务机构建设。完善老年医疗资源布局，建立健全以基层医疗卫生机构为基础，老年医院和综合性医院老年医学科为核心、医养结合机构为补充、相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络。以二级及以上医院转型、新建或扩建等多种方式，合理布局，积极发展老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护等医疗机构。加强二级及以上综合性医院老年医学科建设，将老年医学科作为新建或新晋二级及以上综合性医院的必设科室。推动提升老年医学科床医比、床护比。到20xx年，二级及以上综合性医院设立老年医学科比例达到60%。(市卫健委、市发展委、市财政局、市自然资源局和规划局、市行政审批局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
2.全面落实老年人医疗服务优待政策。落实老年人医疗服务优待政策，建立老年人候诊专区，优惠门诊诊查费，为老年病人提供门诊挂号、就诊、检查、缴费、取药、治疗等优先服务和平车、轮椅等便利服务，不断优化老年人就医流程和就医环境，为老年人看病就医提供便利服务。(市卫健委，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
3.开展老年友善医疗卫生机构创建活动。推动各级医疗卫生机构开展适老化改造，营造尊老敬老助老的环境。提供符合老年人身心特点的医疗、康复、护理等老年友善服务，到20xx年，90%以上的综合性医院、老年医院、康复医院、护理院、医养结合机构和基层医疗卫生机构建设成为老年友善医疗卫生机构。(市卫健委，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
4.推进老年人综合评估和老年综合症诊治。重视老年人综合评估和老年综合症诊治，鼓励二级及以上综合性医院建立老年综合评估室，为老年人提供一站式的综合评估服务。采用多学科会诊模式，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变。开展社区和居家中医药健康服务，促进优质中医药资源向社区、家庭延伸。强化老年人用药保障，开展老年人用药监测，加强老年人用药指导，建立老年慢性病长期处方制度。(市卫健委，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
5.强化医疗卫生服务网络功能。推动互联网医院建设，方便老年慢性病患者线上复诊，推动构建老年慢病患者线上线下一体化医疗服务模式。开展社区（村）和居家医疗健康服务，促进优质医疗资源向社区（村）、家庭延伸，鼓励医疗卫生机构为居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务。开展家庭医生签约服务，为老年人提供基本公共卫生服务、健康管理服务及约定的医疗服务。积极推进养老机构开展医疗卫生服务，鼓励有条件的养老机构申办中医养生保健机构和以老年保健、康复为主的中医医院、中医门诊部、中医诊所。(市卫健委、市民政局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
(四)加强老年康复和护理服务，开展老年康复特色服务
1.加强老年康复和护理服务体系建设。充分发挥康复医疗在老年医疗中的作用，为老年患者提供早期、系统、专业、连续、可负担的康复医疗服务。统筹整合、优化配置老年护理资源，建立覆盖老年人群疾病急性期、慢性期、康复期、长期照护期、生命终未期的护理服务体系。大力发展老年护理服务，建立完善以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务网络。(市卫健委、市发展改革委、市财政局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
2.提升老年康复和护理服务供给能力。针对已经内设医疗机构的养老机构，要进一步加大政策扶持力度，在用房装修、设备购置、人才引进等方面给予一定的扶持和帮助，医保局加大对养老机构内设医疗机构的医保覆盖面。针对没有条件设立医疗机构的养老机构，要采取协议合作、互惠互利的形式，促使养老机构与医院签订规范可行的合作协议，提高医疗机构履行服务的积极性，促进养老机构提高疾病预防、健康咨询、疾病筛查、健康检查服务的能力。加强护理、康复医疗机构建设，鼓励医疗资源丰富的地区将部分公立医疗机构转型为护理、康复医疗机构。鼓励二级及以上综合性医院设立康复医学科，提高基层医疗卫生机构的康复、护理床位占比。支持基层医疗卫生机构利用现有富余编制床位开设康复、护理床位。鼓励康复医院或护理院与养老院同址设院、毗邻建院、两院合一。鼓励发展“互联网+康复、护理服务”等，推动康复、护理服务从医院向社区、家庭延伸。建立老年护理服务专家与师资团队，促进老年优质护理资源下沉，帮助基层医疗卫生机构提升老年护理服务，完善老年护理服务模式。到20xx年，基层医疗卫生机构护理床位占比达到35%(市卫健委、市发展改革委、市民政局、市财政局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
3、开展中医特色老年康复、护理服务。探索建设中医特色医养结合服务示范点，开展中医药特色老年人康复、护理服务,鼓励中医医院设置康复科。宣传推广适宜老年人的中医养生保健方法，加快基层医疗卫生服务机构“中医馆”的建设，改善中医药诊疗环境，提高中医药技术水平，集中开展基本医疗、预防保健、养生康复等一体化中医药服务，满足老年人康复、护理需求。(市卫健委，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
(五)加强长期照护服务，满足失能老年人需求
1.开展实施长期护理保险制度试点工作。开展实施长期护理保险制度试点工作，探索建立可持续的筹资机制，满足符合条件的重度失能老年人的基本护理需求。(市医保局、市卫健委、市民政局、市财政局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
2.实行长期照护合作机制。推动有老年医学科的二级及以上综合性医院与社区卫生服务中心、医养结合机构、护理院(站)等机构建立长效合作机制，开展定期远程会诊、联网培训、对口支援，并与基层双向转诊，实现老年患者的连续治疗及全程化连续照护。(市卫健委，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
3.加强长期照护机构建设。探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。依托国家基本公共卫生服务项目，为65岁及以上失能老年人提供能力状况评估及适合的康复指导、护理技能指导等照护服务。推动长期照护服务主体多元化发展，扩大长期照护服务有效供给。通过政府购买服务等方式，支持社区嵌入式为老服务机构发展。依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院、护理院(站)、护理中心等医疗卫生机构和具备提供长期照护服务能力的社区日间照料中心、乡镇敬老院等养老机构，为失能老年人提供适宜、综合连续的长期照护服务。引导社会力量举办社区护理站、护理中心。(市民政局、市财政局、市卫健委、市医保局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
4.加强老年特殊群体保障。政府设立的长期照护机构和采取公建民营、委托管理等方式运营的养护机构，优先满足经济困难的高龄、失能老年人的长期照护服务需求。鼓励通过政府购买服务、发放运营补贴等方式，支持各类医养结合机构接收经济困难的高龄失能老年人和计划生育特殊家庭老人。(市民政局、市财政局、市医保局、市卫健委，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
5.开展职业技能培训和就业指导服务。加强老年护理专业护士培训，增加从事失能老年人护理工作的护士数量，鼓励退休护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作，满足失能老年人护理服务需求。优化照护队伍人员结构，开展职业技能培训和就业指导服务，进一步完善养老护理员职业标准，培养规范化养老护理员队伍。面向居家失能老年人照护者开展应急救护和照护技能培训，提高照护者的照护能力和水平。鼓励物业服务人员提供居家照护服务。(市人社局、市民政局、市卫健委、市医保局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
(六)开展安宁疗护服务，提供临终人文关怀
1.鼓励开展安宁疗护服务和临终关怀服务。推动二级及以上综合性医院肿瘤科、老年医学科等相关科室开展安宁疗护服务，具备条件的，开设安宁疗护中心、安宁疗护病区或床位;鼓励具备条件的医养结合机构按相关标准开设安宁疗护或临终关怀服务专区或专科。(市卫健委、市民政局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
2.完善安宁疗护服务和临终关怀服务收费政策。非营利性医疗机构、医养结合机构提供的安宁疗护服务，属于治疗、护理、检查、检验等医疗服务的，按现有项目收费。属于关怀慰藉、生活照料等非医疗服务的，不作为医疗服务价格项目管理，收费标准由医疗机构、医养结合机构自主确定。营利性医疗机构和养老机构可自行确定安宁疗护服务和临终关怀服务内容和收费标准。探索建立安宁疗护按床日医保付费机制。(市发展改革委、市医保局、市卫健委，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
3.促进安宁疗护健康发展。建立完善安宁疗护多学科服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，为患者及家属提供人文关怀。加强对公众的宣传教育，将生命教育纳入中小学校、老年大学等健康课程，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。(市卫健委、市教育局、市民政局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会)
四、保障措施
（一）加大政策支持力度。各县市区和各有关部门要积极出台实施扶持政策，结合大健康产业发展，在土地供应、政府购买服务、资金扶持等方面对老年健康服务发展予以支持和倾斜，鼓励社会力量举办老年医院、康复医院、护理院和安宁疗护中心等，将符合条件的护理院、康复医院、安宁疗护中心等纳入医保定点管理。加大对贫困地区老年健康服务机构建设的支持力度，推动实现城乡、区域老年健康服务均等化。鼓励相关机构投保责任险、医疗意外险、人身意外险等险种，提高执业人员防范风险能力。逐步提高经济困难的高龄、失能老年人补贴标准，并做好与长期护理保险制度的衔接。研究建立稳定可持续的筹资机制，推动形成符合地方实际的长期护理保险制度框架。通过各级财政科技计划支持老年健康相关课题立项，推动开展老年健康相关学科研究，支持老年健康相关预防、诊断、治疗技术、课题研究和产品研发。（市发展改革委、市科技局、市民政局、市财政局、市自然资源和规划局、市卫健委、市医保局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会）
（二）加强人才队伍建设。建立老龄健康专家库，加强安宁疗护专家库建设。推进校企合作，鼓励高等院校、职业院校和三级医院建设培训基地，鼓励养老院、护理院等机构与普通高校和职业院校探索“订单制”等人才培养途径，加强老年健康人才培养，壮大老年健康人才队伍。鼓励医院、养老院等引进老年医学、护理、康复和安宁疗护等方面人才，对从业人员进行技能提升培训。加强老年健康、安宁疗护、老年护理等培训基地建设，鼓励有条件的老年医院和三级以上综合医院老年医学科通过互联网和举办培训班等方式，开展老年健康促进、老年医学、安宁疗护及其相关专业人才培训。将老年医学、康复、护理人才作为急需紧缺人才纳入卫生健康人员培训规划，到20xx年基本满足老年人护理服务需求。完善老年健康相关职业资格认证制度和以技术技能价值激励为导向的薪酬分配体系，推动养老健康类职业（工种）职业技能水平评价体系建设，加快技能人才培养，鼓励从业人员参加职业技能鉴定获取相应证书，拓宽职业发展前景。（市卫健委、市教育局、市民政局、市人社局、娄底职业技术学院，各县市区人民政府、娄底经开区管委会）
（三）加强信息化建设。完善数据资源开放共享政策，依托市级卫生健康数据库信息，搭建老年健康服务大数据信息平台，依托养老服务信息平台、公共卫生信息平台开展老年健康服务。充分利用人工智能等技术，支持通过可穿戴的老年人健康支持技术和设备，进一步开展远程实时查看、实时定位、健康监测、紧急救助呼叫等服务，积极探索“互联网+健康养老”服务模式。加快推进“互联网医院”建设。（市卫健委、市工信局，各县市区人民政府、娄底经开区管委会）
（四）强化组织保障。各县市区、各单位要充分认识建设老年健康服务体系的重要性，要建立政府主导、部门协作、社会参与的工作机制，组织得力人员专门负责实施，将老年健康服务体系建设纳入经济社会发展相关规划，纳入深化医药卫生体制改革和促进养老、健康服务业发展的总体部署，纳入重点工作绩效考核范畴，大力支持老年健康服务体系建设，推动老年健康事业发展。
老年人健康服务体系工作方案 篇2
为贯彻落实《关于开展20xx年65岁以上老年人健康关爱行动的通知》（卫老健〔20xx〕3号）等文件精神，进一步做好全区老年人健康管理工作，现结合全区实际，制定本方案。
一、工作目标
落实国家基本公共卫生服务项目，开展老年人健康体检，全面完成市级确定的65岁以上老年人健康体检任务数，健康管理率达72%以上，老年人中医药健康管理率达65%以上。
二、工作内容
（一）健康管理对象
辖区内65岁及以上常住居民（1956年12月31日之前出生）。
（二）健康管理内容
1.建立健康档案。对未建立档案的老年人及时建立档案，已建立的及时更新、完善档案。
2.健康体检。体检医院按照服务规范要求开展生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、中医药健康管理和健康指导，并将检查情况如实规范记录在体检表上。
（1）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（2）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（3）辅助检查。检查项目包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）。对肺结核疑似患者开展X光胸透检查。
3.中医药健康管理服务。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。根据不同体质，从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导，并通过中医体质辨识仪开展体质辨识服务。
4.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。
对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理；对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊；对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊；进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导；告知或预约下一次健康管理服务的时间。
（三）体检机构
各乡镇（街道）卫计服务中心根据购买服务协议选择有资质和能力的医疗机构开展老年人健康体检。其它医疗机构，需经区卫生健康局批准，方可开展健康管理服务。
三、组织实施
（一）调查摸底阶段（3月31日之前）。各乡镇（街道）卫计服务中心积极配合各乡镇（街道）项目负责人组织对辖区65岁及以上老年人进行调查、摸底、登记、发放《健康体检通知单》，告知体检医院、体检时间和体检项目，留存被告知人签字回执。
（二）全面实施阶段（4月1日—9月30日）。各乡镇（街道）卫计服务中心、体检医院、村居卫生机构按照各自职责，有序、规范开展体检工作。健康体检以预约集中体检为主，6月底前务必完成体检任务50%以上，9月底前完成年度体检任务，为保证体检质量，原则上各单位每日体检人数不超过100人，同时做好疫情防控工作。
（三）汇总考核阶段（11月20日之前）。健康体检结束后，各乡镇（街道）卫计服务中心负责对健康体检工作进行考核、认定、汇总并报至局老龄和家庭发展科。老龄和家庭发展科将组织相关人员对各乡镇（街道）健康体检工作进行复核，并根据复核结果拨付国家基本公共卫生服务补助经费。
四、工作要求
（一）统一思想，提高认识。各单位要统一认识，切实加强组织领导。区卫健局成立老年人健康管理专项工作领导小组，各乡镇（街道）卫计服务中心和体检医院要明确责任人，细化目标任务和完成时限。
（二）明确职责，加强协作。局老龄和家庭发展科：牵头负责全区老年人健康管理工作的组织实施、日常管理和监督考核等工作。
区疾控中心：负责业务培训及老年人健康体检督导工作。确保健康管理工作质量和数量达到基本公共卫生服务项目要求，健康管理工作结束后及时撰写分析报告。
各乡镇（街道）卫计服务中心：积极配合各乡镇（街道）项目负责人对健康体检的'统筹协调、宣传发动工作。负责业务督促、指导、考核等工作。项目负责人积极参与医院体检工作，对体检单位资质、检查流程、检查项目、体检进度及体检对象年龄等进行监督管理，严防出现流程不规范、体检项目不全、超范围体检等行为；负责收集体检信息移交各村居医疗机构进行建档或信息更新。各乡镇（街道）卫计服务中心依据村居调整、人员居住密集等情况安排体检报告反馈工作，原则上要求由体检对象或监护人到各卫计中心指定的地点自行领取报告；每个村居体检结束后20日内完成体检信息反馈工作，对于个别检查结果显著异常的患者应及时安排所在村居卫生机构告知体检对象。
村居卫生机构：协助开展本辖区体检工作宣传发动、摸底登记和体检告知等工作；配合体检医院做好体检现场组织工作，负责将体检信息录入电子健康档案，补充、完善健康档案，对于没有建立个人健康档案的，及时建立健康档案，将新发现的慢性病患者纳入健康管理。
各体检医院：配置满足体检需求的设备，按照规范要求认真开展体检工作，不得缺项、漏项；安排专人登记，尤其是对是否符合体检对象、领取报告形式和地点等要履职到位，对参与体检的所有医务人员进行培训；根据检查结果做出相应的健康评价、健康指导；规范填写体检表，并将相关辅助检查单据粘附在体检表相应处，整理完善体检表。每个村居体检结束后10日后要将所有体检信息形成纸质报告，并将体检报告和信息上报所在卫计中心。对于个别检查结果显著异常的患者应及时告知所在卫计中心项目负责人，便于及时管理。
市中医院：负责提供在本单位体检的机关离退休干部、企事业单位退休职工等人员的体检信息。
局办公室、督查室、宣传科：分别负责本次健康管理工作后勤保障、督查巡查、宣传报道等工作。
（三）提升能力，保证质量。各乡镇（街道）卫计服务中心、体检医院主要负责人要亲自安排和协调健康体检工作，认真做好老年人健康管理信息台账登记，登记项目包括姓名、性别、年龄、村（居）、联系电话、体检时间、体检结果、结果是否告知、是否健康指导等。纸质体检登记表要与电脑登记信息、体检表信息保持一致。各乡镇（街道）卫计服务中心要将健康体检与家庭医生签约服务、健康档案规范完善、健康素养促进等工作有机结合，真正发挥健康档案的作用。
（四）督导考核，强化问责。业务指导组和督导巡查组采取定期、不定期方式对全区健康管理工作开展情况进行业务指导和督查。各卫计中心要加强履职，制定专项考核方案。对村级卫生机构信息录入不及时、不规范以及体检率不达标等问题要制定详细的考核方案；对医疗机构在健康体检中弄虚作假、敷衍了事、体检项目不全、质量不高等问题要加强督促和考核，视情核减体检费用，情节严重的移交纪检部门追究相关单位和人员责任。
老年人健康服务体系工作方案 篇3
为建立完善我市老年健康服务体系，满足老年人日益增长的健康服务需求，根据宁德市卫生健康委等七部门《关于印发宁德市建立完善老年健康服务体系实施方案的通知》（宁卫老龄〔20xx〕83号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、工作目标
到20xx年，基本建立综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系和老年健康相关制度、标准、规范，老年健康服务机构数量显著增加，服务内容进一步丰富，服务队伍进一步壮大，医养结合服务质量明显提升，老年医学科建设不断加强，服务资源配置进一步优化，老年人的健康服务需求得到基本满足。
二、主要任务
（一）加强健康教育
1.加大社会宣传。各乡镇、街道和相关部门要利用多种方式和媒体媒介，开展健康宣传教育，宣传老年健康科学知识和相关政策，普及营养膳食、运动健身、心理健康、疾病预防、慢病管理、康复护理、合理用药等健康知识，提高老年健康素养，促进老年人形成健康生活方式。开展老年健康宣传周活动，推广中医药健康养生养老文化，推进“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，营造关心支持老年健康的社会氛围。（市卫健局、文体旅游局按职责分工负责）
2.强化教育引领。推进老年大学（学校）等老年教育机构将老年健康教育纳入课程体系和教学内容。组建市级老年健康科普专家库，充分发挥专家的技术支持作用。发展老年健康“云教育”，通过线上线下相结合的方式普及老年健康知识。到20xx年，至少建有1所老年大学，90％以上乡镇（街道）建有老年学校，60％以上行政村（社区）建有老年学习中心。（市委老干局、市教育局按职责分工负责）
（二）加强预防保健
3.强化早期预防。坚持预防为主、防治结合，推动疾病治疗向全生命周期健康管理转变。开展老年人营养改善行动，监测、评价和改善老年人营养状况。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。加强老年人群重点慢性病和心理健康问题的早期筛查、早期干预及分类管理，降低65周岁及以上人群老年期痴呆患病率增速。探索推动阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。实施失能预防项目，宣传失能预防核心信息，降低老年人失能发生率。加强适老环境建设和改造，为老年人“住、行、医、养”提供便利，减少老年人意外伤害。（市卫健局、财政局、住建局、民政局按职责分工负责）
4.加强健康管理。落实国家基本公共卫生项目，加强老年人健康管理，提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导服务。将老年人健康管理纳入基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，每年组织开展一次绩效评价。探索健全“防、治、管”相结合的老年人健康管理模式。做细做实老年人家庭医生签约服务，以高血压、糖尿病等常见慢性病患者和建档立卡贫困人口为重点，为签约老年人提供基本医疗、基本公共卫生等健康管理服务。到20xx年，全市老年人健康管理率超过72％。（市卫健局负责）
5.推动体育健身。将老年体育纳入全民健身实施计划，建设适合老年人就近健身的体育设施，推广适宜老年人的健身方法，普及老年人体育健身项目，引导老年人科学健身。广泛开展“老年人健身康乐家园”创建活动，健全老年人体育健身组织，丰富老年人体育健身活动，加强老年人体育健身指导，支持开展老年人体育健身赛事，引领倡导积极健康的生活方式，提高老年人的健康水平和生活质量。（市文体旅游局、卫健局按职责分工负责）
（三）加强疾病诊治
6.完善老年医疗资源布局。建立健全以基层医疗卫生机构为基础，综合性医院老年医学科为核心，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络。加强老年医学诊疗、老年康复能力建设，到20xx年市医院、市中医院要开设立老年医学科，市中医院设置康复科。发挥中医药在老年病诊治中的作用，鼓励有条件的医疗机构设立老年病科。重视老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变，建立老年慢性病长期处方制度。（市卫健局、发改局、财政局、宁德市医保局按职责分工负责）
7.落实老年医疗服务优待。医疗机构普遍建立老年人挂号就医等便利服务绿色通道，优化老年人就医流程，使老年人享受就诊、转诊、预约专家、保障用药等优先服务。开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推动医疗卫生机构开展适老化改造，开展老年友善服务。到20xx年，市医院及全市80％以上的基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。（市卫健局、财政局、宁德市医保局按职责分工负责）
（四）加强康复护理和医养结合服务
8.加强护理康复服务。大力发展老年护理服务，建立完善以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务网络。加强护理、康复医疗机构建设，鼓励市医院设立康复医学科。支持基层医疗卫生机构开设老年病门诊，逐步提高基层医疗卫生机构康复、护理床位占比。加强护理康复、家庭病床服务等个性化服务能力。到20xx年，基层医疗卫生机构护理床位占比达到30％。（市卫健局、发改局、财政局、宁德市医保局按职责分工负责）
9.推进医养结合。推进医疗卫生机构、养老机构以多种形式开展合作。协调、鼓励二级以下医疗机构利用医疗资源优势，拓宽服务内容，增设养老机构。支持符合医疗机构设置规划和基本标准的较大规模养老机构设立医疗机构，较小规模的养老机构可按规范开设医务室，或与附近的医疗机构协议合作，提高医疗卫生服务能力。养老机构内设医务室，取消行政审批，实行备案管理。支持社会力量通过市场化运作的方式或政府和社会资本合作（PPP）、特许经营、公建民营、民办公助等方式，开办医养结合机构。到20xx年，全市养老机构和协议合作的医疗卫生机构普遍开通双向转诊绿色通道，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，60％以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供中医药健康服务。积极开展医养结合示范乡镇（街道）和机构创建。（市卫健局、发改局、民政局、财政局、宁德市医保局按职责分工负责）
（五）探索长期照护服务
10.探索失能老年人长期照护模式。探索建立居家、社区、专业机构三位一体的失能老年人长期照护服务体系。探索开展兜底性长期照护服务保障工程，做好与社会服务兜底工程的衔接，保障特殊困难失能老年人的长期照护需求。通过政府购买服务等方式，支持社区嵌入式为老服务机构发展。有条件的养老机构，可按规定开办医务室、护理站等，为老年人提供基本医疗和长期照护服务。发展日间照料、全托、半托等多种形式的'老年人照护服务，丰富和完善服务内容。重点支持发展提供长期照护服务的护理型养老机构、居家社区养老服务照料中心，培育发展能够提供上门服务的企业和社会组织。（市民政局、卫健局、发改局、财政局、宁德市医保局按职责分工负责）
11.加强照护服务队伍教育培训。支持高等院校和职业院校开设老年医学相关专业或课程，以老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等为重点，加快培养适应现代老年医学理念的复合型、应用型和技术技能型人才。增加从事失能老年人护理工作的护士数量，鼓励退休护士从事失能老年人护理指导、培训和服务工作。面向居家失能老年人照护者开展应急救护和照护技能培训，提高家庭照护者的照护能力和水平。(市教育局、卫健局、人社局、财政局按职责分工负责)
（六）开展安宁疗护服务
12.推进安宁疗护规范发展。根据医疗机构的功能和定位，推动相应医疗卫生机构开设安宁疗护病区或床位，支持开展社区和居家安宁疗护服务。探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制，形成高效畅通的转诊机制。落实国家安宁疗护进入和用药指南，营利性医疗机构可自行确定安宁疗护服务内容和收费标准。非营利性医疗机构提供的安宁疗护服务，属于治疗、护理、检查检验等医疗服务的，按现有项目收费；属于关怀慰藉、生活照料等非医疗服务的，不作为医疗服务价格项目管理，收费标准由医疗机构自主确定。（市卫健局、民政局、宁德市医保局按职责分工负责）
13.加强生命教育。为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患者及家属提供心理支持和人文关怀。加强对医务人员和社会大众的宣传教育，将生命教育纳入中小学健康课程，在学校教育中培养学生科学看待生命理念，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。（市卫健局、教育局按职责分工负责）
三、组织实施
14.强化组织保障。建立政府主导、部门协作、社会参与的工作机制，加强领导、协调联动，统筹推进老年健康服务体系建设的相关要求和任务，融入重大政策、重大工程和重大项目，纳入经济社会发展相关规划，纳入深化医药卫生体制改革和促进养老、健康服务业发展的总体部署。
15.强化政策支持。积极出台实施扶持政策，在土地供应、政府购买服务等方面对老年健康服务发展予以支持和倾斜。强化学科发展、财政支持，优化资源配置，加强老年健康相关适宜技术研发与推广，引导普通高校和职业院校开设老年医学、护理、康复、安宁疗护等相关专业和课程。完善医疗护理员职业教育和培训体系，鼓励农村转移劳动力、城镇登记失业人员、贫困劳动力等人员参加医疗护理员培训。
16.强化信息支撑。充分利用人工智能等技术，研发可穿戴的老年人健康支持技术和设备，探索开展远程实时查看、实时定位、健康监测、紧急救助呼叫等服务。加强老年健康服务相关信息系统建设，积极探索“互联网＋老年健康”服务模式，整合信息资源，实现信息共享。
老年人健康服务体系工作方案 篇4
为推进我县老年健康促进行动工作，建立完善的老年健康服务体系，努力构建尊重老人、关爱老人的良好社会环境，进一步提高老年人的健康水平、改善老年人生活质量、推动健康老龄化，根据《江西省老年健康促进行动实施方案（20xx-20xx年）》（健康江西办发〔20xx〕5号）和健康新余建设工作委员会办公室关于印发《老年健康促进行动实施方案（20xx—20xx年）的通知》（健康新余办发〔20xx〕6号）的要求，结合分宜实际，特制定本实施方案，请各地各部门按照方案要求认真组织开展工作，确保我县老年健康促进行动工作任务的完成。
一、老年健康促进行动总体目标
到20xx年，全县老年人健康素养和健康水平进一步提高，老年健康相关政策制度更加健全，有利于老年人健康生活的社会环境进一步形成。全县老年人健康素养水平不低于12%；老年人营养健康状况明显改善；65-74岁老年人失能发生率有所下降，65岁及以上人群老年期痴呆患病率增速下降；二级综合性医院设老年医学科比例达到60%以上；养老机构以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务比例、医疗机构为老年人提供就医绿色通道比例达到100%。
二、老年健康促进行动主要任务
（一）注重老年健康素养提升，推动健康老龄化
1.开展老年健康宣传教育活动。建立以卫生行政部门为主导，健康教育机构和医疗卫生机构为支撑的老年健康教育网络，开展老年健身、老年保健、老年疾病防治与康复等内容的教育活动。积极利用多种媒介，开展专题宣传活动，宣传普及老年健康知识。推进分宜县“中医中药中国行”系列活动，以县中医院为龙头，集中宣传中医药健康知识，传播中医药健康理念，提升热敏灸健康服务能力，完善中医治未病健康工程。在县中医院建设中医药文化宣传教育基地，推动中医药健康文化展示和宣传等工作。提高老年人健康素养知晓率，鼓励老年人加强体育锻炼，参加定期体检，积极接受家庭医生团队的健康指导。
2.加大老年人健康素养监测。将老年人纳入健康素养监测重点人群，掌握健康状况，开展符合其特点的健康教育活动。推广普及适宜老年人的健身技能，积极宣传适宜老年人的养生保健方法。搭建完善智慧养老应用服务平台，提高全县养老健康服务信息化水平。到20xx年，全县老年人健康素养水平不低于12%。
3.注重老年人营养状况。开展老年人营养改善行动，逐步开展老年人群营养状况监测、筛查、评价工作，对低体重高龄老年人进行专项营养干预。推动农村颐养之家、社区居家养老服务中心等为老服务机构配备营养师，为“入家”老年人提供营养配餐。将老年人群营养健康状况纳入居民健康档案，实现有效管理。到20xx年，老年人营养健康状况明显改善。
4.开展老年人体育活动。全面改善老年人体育健身场地设施，加强社区老年人体育建设，发挥老年人体育协会的作用，引导老年人积极参与体育健身组织和体育健身活动。推广八段锦、太极拳等适合老年人健身锻炼的体育项目，带动老年人积极参与体育锻炼和赛事活动。
（二）强化老年健康服务水平，构建大健康格局
5.加强老年疾病防治。加强老年人群重点慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理，积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。加强老年人健康管理，落实国家基本公共卫生服务项目，为65周岁及以上老年人建立健康档案，每年免费提供一次较全面的'体检、健康评估以及中医药健康管理服务。加强老年人自救互救卫生应急知识技能培训。推广老年期常见疾病的防治适宜技术，开展老年常见病、慢性病等筛查干预和健康指导。实施失能预防项目，降低老年人失能风险。到20xx年，65-74岁老年人失能发生率有所下降，65岁及以上人群老年期痴呆患病率增速下降。
6.建立综合连续的服务网络。推动社区医院建设，积极开展老年人医疗、康复、护理、家庭病床等服务，推进基层护理和延伸居家护理，实现优质康复和护理服务下沉。大力推进家庭医生签约服务模式，将老年人纳入签约重点人群，充分发挥家庭医生(团队)作用，为有意愿的老年人建立契约服务关系，提供综合、连续、协同，规范的基本医疗和公共卫生服务。
7.关爱老年人心理健康。做好老年人心理关爱试点项目。实施老年人心理健康预防和干预计划，为贫困、空巢、失能、失智、计划生育特殊家庭和高龄独居老年人提供日常关怀和心理支持服务。完善精神疾病的早期预防及干预机制，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。鼓励老年人积极参与社会活动，促进老年人心理健康。
（三）健全老年医疗服务体系，满足健康新需求
8.提升老年疾病诊疗服务水平。优化老年医疗卫生资源配置，积极发展老年医院、康复医院、护理院等涉老医疗机构。推动二级以上综合性医院开设老年医学科，增加老年病床位数量，提高老年人医疗卫生服务的可及性。将老年医学、康复、护理人才作为急需紧缺人才纳入卫生人员培训规划，加强专业技能培训。提高我县老年医学的科研水平。推行多学科协作诊疗，重视老年综合征和老年综合评估。建立健全老年医学质量控制体系。推广老年医学适宜有效的高水平诊疗技术，将老年综合评估开展情况纳入医疗机构有关考核内容。提倡非急诊老年患者到老年医学科首诊治疗。全面落实老年就医服务等优待政策，医疗机构全部开设老年人就医绿色通道，优先为老年人特别是重病、高龄、失能老年人提供挂号、就医、检查、住院等诊疗服务。到20xx年，全县二级以上综合性医院设老年医学科比例达到60%及以上。
9.深化完善医养结合协作。完善医养结合政策，推进医疗卫生与养老服务融合发展，推动发展中医药特色医养结合服务。支持社会力量开办非营利性医养结合服务机构。鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的合作，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，为老年人提供连续、便捷、高效的健康管理服务和医疗卫生服务。到20xx年，全县养老机构以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务比例达到100%。
10.发展中医药特色服务。扩大中医药健康管理服务项目的覆盖广度和服务深度，根据老年人不同体质和健康状态提供更多中医养生保健、疾病防治等健康指导。加快县中医院热敏灸区域诊疗中心建设，发挥热敏灸在养生保健中的作用，提高我县群众对热敏灸的知晓率和认可度，积极探索、培训居民适合居家的自我灸、保健灸技能。推动中医院与老年护理院、康复疗养机构等开展合作，推动中医院开设老年医学科，增加老年服务资源，提供老年健康服务。到20xx年，中医院设立老年医学科（治未病中心、康复医学科）的比例达到75%。
（四）营造老年健康友好环境，增强老人幸福感
11.优化老年人住、行、医、养等环境。构建尊老、孝老的社区环境，鼓励老年大学、老年活动中心、基层老年组织、有资质的社会组织开展有益老年人身心的活动。在文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设与使用时向老年人倾斜，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，营造安全、便利、舒适、无障碍的老年宜居环境体系。推进老年人社区和居家适老化改造，支持适老住宅建设。
12.建立家庭养老支持体系。提倡家庭成员学习了解老年人健康维护的相关知识和技能，照顾好其饮食起居，关心关爱老年人心理、身体和行为变化情况，及早发现异常情况，及时安排就诊。支持成年子女与老年父母共同生活。从老年人实际需求出发，强化家庭养老功能，从社区层面整合资源，加强社区日间照料中心等居家养老服务机构、场所和相关服务队伍建设，鼓励为老年人提供上门服务，为居家养老提供依托，弘扬敬老、养老、助老的社会风尚。
13.推动老年人社会参与。鼓励专业技术领域人才延长工作年限，制定老年人力资源开发利用专项规划，鼓励引导老年人为社会做更多贡献。发挥老年人优良品行的传帮带作用，支持老党员、老专家、老军人、老劳模、老干部开展关心教育下一代活动。鼓励老年人参与经济社会发展，做到“老有所为”。
三、老年健康促进行动保障措施
(一)加强组织领导，落实工作措施。各地各单位要高度重视老年健康促进行动工作，切实加强组织领导，压实工作责任，建立健全老年健康促进行动工作领导协调机制。要明确职责分工，实施主要领导负总责，分管领导具体抓，指派专人负责落实，要坚持从严从实，高效开展各项工作，跟踪督导检查和评估，确保各项措施落到实处，确保老年健康促进行动工作有力有序开展。
(二)积极宣传引导，广泛动员参与。各地各单位要高度重视宣传工作，充分利用现有传统媒体和新型传播宣传平台，通过多种途径和方式，把老年健康促进行动宣传工作系统化、日常化。各单位宣传要形成自身风格，打造自身特色，突出自己的文化，要根据受众特点来选择宣传渠道，使更多的人容易接受宣传方式和内容，广泛动员全社会参与，形成良好的老年健康促进文化氛围。
(三)开展督导检查，确保工作达标。各地各单位要根据老年健康促进行动工作任务要求，细化考核目标，形成定期考核制度，建立健全督导评价机制，成立督导小组和技术指导组，进行分片督导（指导），及时掌握工作进度，解决实际问题。同时，各地各单位要加强信息相互交流，要结合实际，细化工作任务，进行层层分解，一级抓一级，层层抓落实，确保分宜县老年健康促进行动各项工作任务按时完成，工作总体目标全面达标。